Цикл психиатрии с 02.12.14 по 26.12.14

Психиатрическая больница им. Кандинского (02.12.14-12.12.14)

Дневники.

02.12.14. Прокурировано пять больных с диагнозами: Органическое психотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Психоорганический синдром, смешанный вариант, выраженные проявления.

Осмотр больного. Ф.И.О.: Ворошилов Михаил Васильевич 30.10.1938г.р.

Место жительства: Забайкальский край, г. Чита, ул. Красной Звезды 14, кв23

Направлен: СМП.

Жалобы: головная боль.

Анамнез жизни : Родился в Вологодской области вторым из 3-х детей. Наследственность со слов больного не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Окончил 10 классов. Служил в армии. После службы женился и переехал в Улетовский р-н Читинской обл. Окончил пед. институт, получил высшее образование и работал учителем физ. культуры в школе. На пенсии с 60 лет. В 1973г. переехал с семьей в Акшинский р-н, работал по специальности. Алкоголь употребляет эпизодически. ЧМТ, сноговорение, снохождение отрицает. Проживает с сыном. Ранее перенесенные заболевания и травмы: инфаркт миокарда в 2010г. Болел вир. Гепатитом А в детстве. Гемотрансфузии – отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. За последние 3 мес. контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы края последние 2 мес. не выезжал.

Анамнез заболевания: В 2003г. продали дом и переехали в с. Акша в дом зятя. Часто конфликтовал с зятем. После инсульта (перенес в 2012г.), отношения еще больше ухудшились. 28.10.14 дочь больного позвонила брату и сказала, что забирает мать жить к себе. Сын забрал больного в г. Читу. 16.11.14 пациент ушел из дома, отсутствовал 3 дня. Сын подал его в розыск. Обнаружили соседи в с. Урейск Акшинский р-на. 20.11.14 вернулся домой. Сын отметил, что больной стал злобным, агрессивным, требует отдать документы, собирается возвращаться в с. Урейск к жене. Обвинял зятя, что он забрал его жену, лишил дома. Сын вызвал БСМП, доставлен в ПБ№1 с целью обследования и лечения.

Психический статус: Контакту доступен. Во времени ориентирован приблизительно, в месте и личности верно. Раздражителен, конфликтен. Речь громкая. На вопросы отвечает не всегда по существу. Ругается с сыном, утверждает, что зять хочет завладеть его домом, забрал его жену. Напряжен, суетлив. Обман восприятия отрицает. Мышление верное, тугоподвижное. Память снижена на текущие события. Бредовых идей не выявлено.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контакту доступен. ЧМН: глазные щели D=S, реакция зрачков на свет живая, движение глазных яблок - ограничено, недостаточность конвергенции кнутри. Лицо асимметричное (легкая сглаженность носогубной складки слева), язык по средней линии. Мышечная сила D=5 баллов,S=4баллов. Отмечается незначительное повышение экстрапирамидной системы в левых конечностях. Сухожильные рефлексы D>S, снижены. Менингеальных знаков нет, патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет верно.

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы ,видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (распределена не равномерно, больше на животе). Пастозность голеней. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 82 в минуту. АД150/100мм.рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий ,безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.Размеры печени по Курлову 9-8-7см.Стул, диурез в норме.

Предварительный диагноз: Органическое психотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Психоорганический синдром, смешанный вариант, выраженные проявления.

Назначено: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, билирубин, щелочная фосфотаза, креатинин, АСТ, АЛТ, общий белок), кровь на RW, кровь на маркеры гепатитов В и С, кал на яйца глист, соскоб на э/б, ЭКГ, ЭХОЭГ, ЭЭГ, глазное дно, ФЛГ.

03.12.14.прокурировано четыре больных с диагнозами: Органическое психотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Психоорганический синдром. Сосудистая деменция, неуточненная с другими смешанными симптомами.

Ф.И.О. Мамонтова Евдокия Иннокентьевна 02.03.1937 г.р

Место жительства: Забайкальский край, Агинский р-н, с. Агинское, ул. Милицейская 29

Направлен: ЦРБ

Жалобы: чувство разжигания внутри после принятия пищи, слабость, плохой аппетит, беспокойство, плаксивость, придирчивость.

Анамнез жизни: Наследственность не выявлена. Родилась в Ононском р-не, в полной семье, младшей из троих детей. Сведений о беременности, родах у матери не сообщает. Раннее развитие без особенностей. ДДУ не посещала. В школу пошла в 10 лет, училась хорошо, окончила 7 классов, затем кулинарное училище, получила специальность – повар, работала первое время по специальности. Также в течение жизни работала кассиром, продавцом. Имеет 2 группу инвалидности бессрочно по общему заболеванию. В течение жизни отмечает неоднократные ЧМТ с потерей сознания, стационарно не лечилась по этому поводу. В возрасте 22 лет вышла замуж, от брака было 2 детей. В 2000 г. сын покончил жизнь самоубийством (застрелился). Муж умер в 2008г. в настоящее время проживает с сыном, отношения в семье хорошие. Перенесенные заболевания: вир. Гепатит С (год не помнит). Менопауза – 40 лет. Беременностей – 2, родов – 2. ФЛГ – 30.04.14

Анамнез заболевания: Впервые к психиатру обратилась весной 2012 года с жалобами на снижение настроения, тревогу, потерю аппетита, плохой сон, плаксивость, общую слабость, тогда лечилась в стационаре КПНД с диагнозом: органическое непсихотическое расстройство. После выписки поддерживающее лечение не принимала. Ухудшение состояния в течение месяца: нарушился сон, стала обидчивой, придирчивой, высказывала идеи малоценности («никому не нужна, все меня бросят», утверждала, что сын смертельно болен, что невестка хочет его отравить, периодически поведение становилось неадекватным: рвала волосы на голове, громко рыдала). Осмотрена психиатром ЦРБ, направлена в ПБ, госпитализирована.

Психический статус: Ориентирована верно в собственной личности, месте, во времени – не помнит текущей даты. Фон настроения изменчив. Астенизирована, плаксива. В беседе выявляет обстоятельность, вязкость, торпидность мышления. Утверждает что от нее хотят избавиться, что она никому не нужна. Критика к болезни отсутствует. Обманов восприятия не выявляет. Агрессивных, суицидальных тенденций нет.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контакту доступна. ЧМН: глазные щели D=S,реакция зрачков на свет живая. Движение глазных яблок - ограничено, недостаточность конвергенции кнутри. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Речь, глотание сохранены. Мышечная сила D=5 баллов,S=5баллов, мышечный нормотонус, в руках, в ногах. Сухожильные рефлексы D=S,живые с рук,с ног. Менингеальных знаков нет,патологических знаков нет. В позе Ромберга пошатывается, координационные пробы мимопопадание, с интенцией с двух сторон.

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы ,видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 в минуту. АД140/90мм.рт.ст.Живот при поверхностной пальпации мягкий , безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.Стул, диурез в норме.

Предварительный диагноз: Органическое бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями. Психоорганический синдром, смешанный вариант, умеренно-выраженные проявления.

Назначено: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, билирубин, щелочная фосфотаза, креатинин, АСТ, АЛТ, общий белок), кровь на RW, кровь на маркеры гепатитов В и С, кал на яйца глист, соскоб на э/б, ЭКГ, ЭХОЭГ, ЭЭГ, глазное дно, ФЛГ.

04.12.14. Прокурировано пять больных с диагнозами: Органическое психотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Психоорганический синдром.

Ф.И.О. больной: Кулакова Светлана Арсентьевна, 13.11.1941г.р.

Направлена: КПНД

Анамнез жизни: Наследственность не выявлена. Проживает с мужем. Перенесенные заболевания, травмы, операции: ЖКБ, СД 2 тип, ГБ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания – отрицает. Беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3. Менопауза с 50 лет. Контакт с инфекционными больными за последние 3 мес. отрицает.

Анамнез заболевания

Психические расстройства в течение многих лет. Неоднократно стационарно лечилась в ПБ с тревожно-депрессивной симптоматикой. Последняя госпитализация в ПБ№2 в 2012г. после выписки поддерживающее лечение принимала регулярно. Ухудшение состояния в течение двух месяцев: плохо спит, тревожная, плаксивая, обидчивая, претензиозная, настроение постоянно сниженное. Принимала лечение, рекомендованное врачом КПНД, без эффекта. Обращалась за направлением в КПНД, рекомендовано обращение самостоятельно в ПБ. Обратилась, осмотрена, госпитализирована.

Психический статус:

Внешне недостаточно опрятна. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает по-существу, в плане заданного. Ориентирована верно, в полном объеме. Напряжена. Подозрительна. Фон настроения несколько снижен. Память, внимание, снижены. Обманы восприятия отрицает, по внешнему виду не испытывает. Высказывает бредовые идеи преследования, воздействия. Считает, что за ней «следят малолетки, на улице переговариваются по сотовому телефону, сообщают друг другу где я нахожусь». По всюду «через стенку натыканы чипы и следят». Согласие на лечение получено.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контакту доступна. ЧМН: глазные щели D=S, реакция зрачков на свет живая. Движение глазных яблок – ограничено, недостаточность конвергенции кнутри. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила – достаточная. Мышечный нормотонус, в руках, в ногах. Сухожильные рефлексы D=S, снижены. Менингеальных знаков нет, патологических знаков нет. В позе Ромберга пошатывается, координационные пробы с интенцией с двух сторон.

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы ,видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Под грудью опрелости. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 19 в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 80 в минуту. АД140/90мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белесоватым налетом на корне. Живот при поверхностной пальпации мягкий ,безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.Стул, диурез в норме.

Предварительный диагноз: Органическое непсихотическое расстройство, депрессивное, в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга. ПОС, смешанный вариант, выраженные проявления.

Назначено: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, билирубин, щелочная фосфотаза, креатинин, АСТ, АЛТ, общий белок), кровь на RW, кровь на маркеры гепатитов В и С, кал на яйца глист, соскоб на э/б, ЭКГ, ЭХОЭГ, ЭЭГ, глазное дно.

05.12.14 курация 4 больных с диагнозами: Органическое психотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Психоорганический синдром. Сосудистая деменция, неуточненная с другими смешанными симптомами.

Ф.И.О. Сафонов Анатолий Иванович 20.05.1937 г.р.

Место жительства: г. Чита, п. Песчанка, ДОС №99, кв. 27

Направлен: ПНД.

Жалобы: на головную боль.

Анамнез жизни : Наследственность отягощена деменцией брата. Родился в Заб. Крае в полной семье. 3-м ребенком из 5 детей. Сведений о беременности матери, раннем развитий нет. ДДУ не посещал. Окончил 7 классов СОШ, учился средне. После школы продолжил обучение в строительном техникуме, окончил его по специальности «мастер-строитель». В течение жизни работал строителем, прорабом. С 60 лет на пенсии. В РА служил. Дважды был женат. От первого брака детей нет. От второго двое детей. Есть внуки. Проживает с супругой. ЧМТ, судороги, сноговорение, снохождение отрицает. Жару, духоту переносит плохо. Раннее перенесенные заболевания: холецистит, ИБС, ГБ, фибрилляция предсердий. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: В течение жизни долгое время злоупотреблял алкоголем, курит. Контакт с инфекционными больными за последние 3 мес.: отрицает.

Анамнез заболевания: Изменение психического состояния отмечается с 2010г. Постепенно начала снижаться память, стал рассеянным, периодически плохо спал. В 2012г. обратился к неврологу, который рекомендовал обследоваться у психиатра. В январе 2013г. обследован в КПНД, выставлен диагноз: Сосудистая деменция неуточненная с другими смешанными симптомами. Установлена 1 гр. инвалидности. Затем постепенно присоединился аффективный компонент, стал раздражительным, агрессивным, нарушился сон, снизилась память, стал терять вещи, обвинял окружающих в воровстве. Пациент направлен в ПБ с целью обследования и лечения.

Психический статус: Внешне недостаточно опрятен. Контакту доступен. В собственной личности ориентирован верно, в остальном дезориентирован. Путается в анамнестических сведениях. Фон настроения ближе к ровному. Мышление с элементами разорванности. Память, внимание снижены. Бестолков. Обманов восприятия не обнаруживает. Высказывает отрывочные бредовые идеи ущерба. Суицидальные мысли отрицает. На лечение согласился.

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы видимые слизистые чистые, бледно-розовые. ПЖК развита нормально. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: контрактуры в крупных суставах. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в минуту; тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 60 в минуту. АД110/70мм.рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контакту доступен. Атрофия мышц. ЧМН: глазные щели D=S, реакция зрачков на свет живая, движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила D=5 баллов,S=5баллов, мышечный тонус - в руках и в ногах – отмечаются признаки повышения эктрапирамидной системы. Сухожильные рефлексы D=S, снижены. Менингеальных знаков нет, патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет с интенцией с двух сторон.

Предварительный диагноз: Сосудистая деменция, неуточненная с другими смешанными симптомами.

Назначено: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, билирубин, щелочная фосфотаза, креатинин, АСТ, АЛТ, общий белок), кровь на RW, кровь на маркеры гепатитов В и С, кал на яйца глист, соскоб на э/б, ЭКГ, ЭХОЭГ, ЭЭГ, глазное дно.

08.12.14 курация 5 больных с диагнозами: Органическое психотическое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Психоорганический синдром. Сосудистая деменция, неуточненная с другими смешанными симптомами.

Ф.И.О. Фёдорова Анна Сергеевна 16.12.1947 г.р.

Место жительства: Г.Чита Черновский район, ул. Строителей 83, кв. 46.

Направлен: КПНД.

Жалобы: раздражительность, плохой сон.

Анамнез жизни : Родилась 3 ребёнком в полной семье. ДДУ посещала, в школу пошла с шести лет, закончила 9классов, училась удовлетворительно. Инвалид второй группы по основному заболеванию, не работает. Имеет семью. Сноговорение, снохождение, ночной энурез отрицает. Жару, духоту, проезд в транспорте переносит плохо. Хронические заболевания отрицает. Контакта с туберкулёзными больными не было, трансфузии компонентами крови и/или их заменителями отрицает. ИППП, вирусный гепатит отрицает. Наследственность со слов больной отягощена алкоголизмом отца. Менструации с 13 лет, беременностей не было. Аллергический анамнез со слов больной без особенностей. Вредные привычки: нет.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с детства, когда был выставлен диагноз эпилепсия. Приступов не было в течении шести лет, наблюдается у невролога, психиатра получает фенибут, депакин-энтерик, карбамазепин дозировки лекарственных средств не помнит. В течение месяца стала раздрожительна, вспыльчива постоянно ругается с братом, тетей. Ломает вещи, рвёт на себе волосы. Обратилась в КПНД, после чего была направлена в ПБ№1.

Психический статус: Ориентирована верно в полном обьёме. Внешне не опрятна, на вопросы отвечает в плане заданного. Легко раздражается. Интелект низкий, суждения поверхностные, кругозор ограничен бытовыми понятиями. Запас знаний не соответствует возрасту. Мышление торпидное. Обманы восприятия отрицает, бредовых идей не выявлено. Суицидальные мысли отрицает.

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы ,видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Волосы редкие, разной длины, в области затылка отсутствуют. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в минуту; тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 60 в минуту.АД100/70мм.рт.ст.Живот при поверхностной пальпации мягкий ,безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.Размеры печени по Курлову 9-8-7см.Стул,диурез в норме.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контакту доступна. ЧМН: глазные щели D=S,реакция зрачков на свет живая, двусторонний горизонтальный нистагм. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила D=5 баллов,S=5баллов,мышечный нормотонус, в руках,в ногах. Сухожильные рефлексы D=S,высокие с рук, с ног. Менингеальных знаков нет, патологических знаков нет. В позе Ромберга пошатывается, координационные пробы выполняет верно. Тремора нет.

Предварительный диагноз: Органическоеское психотическое расстройство в связи с эпилепсией.

Назначено: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, билирубин, щелочная фосфотаза, креатинин, АСТ, АЛТ, общий белок), кровь на RW, кровь на маркеры гепатитов В и С, кал на яйца глист, соскоб на э/б, ЭКГ, ЭХОЭГ, ЭЭГ, глазное дно.