I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия.

4. Адрес.

5. Время поступления.

6. Дата начала курации.

II. Жалобы

III. Анамнез

1. Наследственность.

2. Перенесенные заболевания.

3. Менструальная функция:

а) время появления первых менструаций;

б) через какое время установилась, если сразу не установилась, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появление болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянного характера, ноющие и т.п.;

д) изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, чем отличалась от нормальной.

4. Секреторная функция (выделения):

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные);

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах (без запаха, с резким запахом); раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

5. Половая функция:

а) начало половой жизни;

б) живет ли регулярно половой жизнью;

в) имеет ли случайные половые связи;

г) половое влечение;

д) чувство удовлетворения;

е) боли при сношении;

ж) кровь после сношения;

з) предохранение от беременности.

6. Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность;

б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольные или искусственные, при каком сроке произошел или выполнен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить, было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при выполнении аборта. Течение послеабортного периода.

7. Перенесенные гинекологические заболевания (в т. ч. лечение и его результат).

8. История развития данного заболевания.

IV. Объективное исследование

А. Общее исследование

1. Осмотр – рост, вес, конституция, кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т.п.; состояние щитовидной железы.

2. Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность желез); выраженный или втянутый сосок; характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).

3. Органы дыхания.

4. Органы кровообращения.

5. Живот и органы пищеварения.

6. Органы мочевыделения.

7. Нервная система и органы чувств.

Б. Гинекологическое исследование

1. Состояние наружных половых органов.

2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал.

3. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. Отмечается состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища. Характер выделений.

В. Диагноз (основной и сопутствующий)

Г. План обследования

Д. Специальные методы гинекологического исследования и их результаты

Зондирование матки, проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическое выскабливание и др.

Е. Лабораторные методы исследования

Анализы крови, мочи; исследование микрофлоры влагалища, цервикального канала и уретры; цитологическая картина влагалищного мазка; ЭКГ. Патогистологическое исследование и др.

Ж. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога и др.)

V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Диагноз (в полной его формулировке: основной, осложнения, сопутствующие заболевания, название операций и пособий).

2. Дифференциальная диагностика. Излагается детально дифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию у курируемой больной.

VI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Если планируется оперативное лечение, то описывается план операции.

VII. ДНЕВНИК

Ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений – диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утрешней и вечерней температуры, пульса, артериального давления.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении курируемой больной.

IХ. ЭПИКРИЗ И ПРОГНОЗ ( в виде краткого резюме)

Изложить прогноз в отношении: а) жизни; б) трудоспособности; в) деторождения. Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания, после чего излагается прогноз у курируемой больной.

Х. РЕФЕРЕТ НА ТЕМУ

ХI. ЛИТЕРАТУРА

Список литературы

Основная

13. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд.,доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

14. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник. - М., 2005. - 432с. шифр

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с.

4. Практическая гинекология : Клинические лекции/ред. В И Кулаков, ред В.Н. Прилепская. М.: МЕДпресс-информ, 2006 - 736 с. [618.1 П69]

5.Гинекологическая эндокринология/ В.Н. Серов, В.Н.Прилепская, Т.В.Овсянникова. М.: Медпресс – информ,2004 [618.1 С32]

6. Дисфункциональные маточные кровотечения/ В. Н. Кустаров, И, И. Черниченко.- Б.м.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. -163 с. [ 618.161 К94]

7. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога/ Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова. – М. Изд. РАМН, 2004. 80с. [618.07 П 44]

8. Синдром поликистозных яичников /И.Б.Манухин, М.А. Геворкян, Н.Е -. Кушлинский .-М.:Мед, информ. агентство,2004. 192с.[ 618,171 М24]

9. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии/ред. Кулаков В.И. и др. МИА, 2005. [618.102 Л53]

10. Поликлиническая гинекология: клинические лекции/ ред. В.Н. Прилепская, - 2-е изд., доп. – М.: Медпресс-информ, 2005. – 640с. [618. 1 П50]

11. Гинекология. Практикум; Учебное пособие. - Ростов н/Д; Красноярск: Издательские проекты; Феникс, 2006. - 256 с. [ 618(02) Г49]

12. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей/ под ред. Акад. РАМН проф. Э.К. Айламазяна. – М. Медпресс – информ, 2004 – 448с. [618.1 Г49]