Тема №12 Острый живот в гинекологии Курация

Значение изучения темы

Успехи и достижения современной медицины широко внедряются и в гинекологической практике. Значительно улучшились своевременная диагностика заболеваний, качество лечения и отдаленные результаты, И все же заболевания, требующие неотложной гинекологической помощи, еще не стали редким явлением.

Наряду с почти полной ликвидацией в гинекологической практике смертельных исходов от кровотечений и септических состояний наблюдается непрерывный рост частоты внематочной беременности, воспалительных заболеваний с переходом в хронические формы с осложненным течением, медленно идет снижение количества искусственных абортов и не уменьшается частота самопроизвольных, сопровождающихся всевозможными осложнениями.

Поэтому знания и умения своевременной диагностики и оказания быстрой неотложной помощи при многих гинекологических заболеваниях и их осложнениях являются необходимым атрибутом в работе каждого гинеколога.

Цель занятия

Ознакомиться с заболеваниями, которые могут привести к осложнениям с признаками острого живота. Изучить основные симптомы острого живота в гинекологии. Ознакомиться с классификацией внематочной беременности и основными методами оперативного лечения внематочной беременности. Усвоить схему реабилитации после внематочной беременности.

Студент должен знать

Вопросы, изложенные в лекционном материале и литературе

1. Острый живот в гинекологии, терминология.

2. Внематочная (эктопическая) беременность. Терминология, классификация.

3. Этиология внематочной беременности.

4. Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности.

5. Прервавшаяся трубная беременность по типу «трубного аборта», клиника, диагностика.

6. Прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы, клиника, диагностика.

7. Тактика врача при прервавшейся трубной беременности.

8. Инструментальные методы диагностики внематочной беременности.

9. Редкие формы внематочной беременности.

10. Дифференциальная диагностика трубного аборта и воспаления придатков матки.

11. Лечение внематочной беременности.

12. Послеоперационная реабилитация после оперативного вмешательства на маточных трубах.

13. Апоплексия яичника. Классификация, клиника, диагностика, тактика.

14. Анатомическая и хирургическая ножка.

15. Перекрут ножки опухоли яичника. Классификация, клиника, диагностика, тактика.

16. Перекрут ножки миоматозного узла. Клиника, диагностика, тактика.

17. Гнойно-воспалительные образования придатков, современная тактика ведения.

18. Реабилитация больных после операций по поводу внематочной беременности.

Студент должен уметь

12. Сбор анамнеза у гинекологических больных

13. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

14. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

15. Взять мазки на микрофлору

16. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

17. Оценка данных УЗИ органов малого таза

18. Оценка данных лапароскопии.

19. Оценка данных гистероскопии

20. Зондирование матки

21. Выскабливание полости матки (совместно с преподавателем, дежурным врачом)

22. Пункция брюшной полости через задний свод (на фантоме)

23. Поставить диагноз

24. Разработать план лечения

25. Ведение медицинской документации

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. В состав хирургической ножки кисты яичника не входит:

а) воронкотазовая связка

б) собственная связка яичника

в) мезовариум

г) труба

д) круглая связка

2. При ретенционной кисте яичника диаметром 5 см, обнаруженной лапароскопически, проводится:

а) лапаротомия, удаление придатков матки на стороне поражения

б) лапаротомия, удаление пораженного яичника

в) лапароскопическое удаление образования яичника

г) лапаротомия, удаление пораженных придатков и резекция второго яичника

3. При небольшом кровотечении из яичника, обнаруженном лапароскопически, производится:

а) лапаротомия и ушивание яичника

б) диатермокоагуляция яичника под контролем лапароскопии

в) лапаротомия и резекция яичника

г) лапаротомия и удаление придатков матки на стороне поражения

4. Больной 30 лет при операции по поводу двустороннего пиосальпинкса показано:

а) надвлагалищная ампутация матки с придатками

б) экстирпация матки с придатками

в) надвлагалищная ампутация матки с трубами

г) удаление обеих маточных труб

д) удаление обеих придатков

5. При операции по поводу параовариальной кисты производится:

а) вылущивание кисты

б) удаление придатков на стороне поражения

в) удаление яичника на стороне поражения

г) резекция яичника на стороне поражения

6. При нарушенной внематочной беременности с выраженной анемизацией больной проводится разрез:

а) поперечный надлобковый якорный

б) поперечный надлобковый, по Пфанненштилю

в) поперечный интерилиальный, по черни

г) нижнесрединный, от лона до пупка

7. При прогрессирующей внематочной беременности показано:

а) консервативное противовоспалительное лечение

б) операция

в) гемотрансфузия

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

8. При тяжелом состоянии больной с прервавшейся трубной беременностью

показано:

а) немедленное переливание крови

б) безотлагательное удаление источника кровотечения (беременной трубы)

в) надежный гемостаз

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

9. При прогрессирующей трубной беременности:

а) показана немедленная операция

б) операцию можно провести в плановом порядке

в) возможно консервативное лечение больной

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

10. Реабилитация больных оперированных по поводу внематочной беременности, включает:

а) электрофорез лекарственных средств

б) ультразвуковую терапию

в) гормональную терапию

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

11. При нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта отмечается:

а) скудные кровянистые выделения из половых путей

б) боли внизу живота и в подвздошной паховой области

в) при влагалищном исследовании увеличение и болезненность придатков

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

12. Нарушение внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы сопровождают:

а) внезапный приступ боли в одной из подвздошных областей

б) иррадиация боли в плечо

в) тошнота (или рвота)

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

13. Возможным источником кровотечения из яичника может быть:

а) желтое тело

6) фолликулярная киста яичника

в) киста желтого тела

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

14. Наиболее целесообразная последовательность мероприятий при нарушении внематочной беременности:

а) гемотрансфузия, операция

б) консультация терапевта, анестезиолога, операция

в) ультразвуковое исследование, гемотрансфузия, операция

г) операция, гемотрансфузия

15. Трубный аборт (без значительного внутрибрюшного кровотечения) надо дифференцировать:

а) с самопроизвольным выкидышем малого срока

б) с обострением хронического сальпингоофорита

в) с дисфункциональным маточным кровотечением

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

16. Апоплексия яичника - это:

а) остро возникшее кровотечение из яичника

б) разрыв яичника

в) остро возникшее нарушение кровоснабжения яичника

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

17. При небольшом перфорационном дефекте матки не показано:

а) надвлагалищная ампутация матки

б) иссечение краев перфорационного отверстия

в) ушивание перфорационного отверстия

г) ревизия органов малого таза

д) ревизия кишечника, прилежащего к матке

18. При влагалищном исследовании у больной выявлено: наружный зев закрыт, матка слегка увеличена, размягчена. Справа в области придатков определяется мягковатое, болезненное образование, отмечается болезненность при движении за шейку матки. Возможный диагноз:

а) прогрессирующая трубная беременность

б) апоплексия правого яичника

в) обострение хронического воспалительного процесса

правых придатков матки

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

19. Для апоплексии яичника характерно все, кроме:

а) болей внизу живота

б) внутреннего кровотечения

в) отрицательных биологических реакций на беременность

г) выраженного лейкоцитоза

д) симптомов раздражения брюшины

20. При перекруте ножки опухоли яичника наблюдаются:

а) сильные боли в низу живота, возникающие после физического напряжения

б) неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу

при бимануальном исследовании

в) симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

21. Назовите реабилитационные мероприятия для больных после тубэктомии по поводу трубной беременности:

а) контрацепция 1-2 мес.

б) контрацепция не менее 1 года

в) рассасывающая терапия

г) физиолечение

22. Наиболее часто эктопическая беременность локализуется в:

а) яичнике

б) маточной трубе

в) брюшной полости

г) рудиментарном роге матки

23. Трубную беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта, необходимо дифференцировать с:

а) прерывающейся маточной беременностью

б) диабетической комой

в) апоплексией яичника

г) острым аппендицитом

д) обострением воспалительного процесса внутренних гениталий

24. Органосохраняющие операции при внематочной беременности:

а) выдавливание плодного яйца из трубы

б) трубное кесарево сечение

в) тубэктомия

г) иссечение участка трубы

25. Клинические формы апоплексии яичников:

а) анемическая

б) болевая

в) смешанная

г) бессимптомная

26. Консервативная терапия апоплексии яичников:

а) постельный режим

б) холод на низ живота

в) гемостатическая терапия

г) антибактериальная терапия

27. Факторы риска перфорации матки при выскабливании:

а) множественные аборты в анамнезе

б) много родов в анамнезе

в) нарушение менструального цикла

г) раннее менархе

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- д; 2- в; 3- б; 4- в; 5- а; 6- г; 7- б; 8- г; 9- а; 10- д; 11- д; 12- д; 13- а; 14- г; 15- д; 16- г; 17- а; 18- а; 19- г; 20- д; 21- б,в,г; 22- б; 23- а,в,г,д; 24- а,б,г; 25- а,б,в; 26- а,б,в; 27- а,б

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4х5х5 см, тон­костенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый яичник, матка не изменен.

1) Является ли данное образование кистой или кистомой?

2) Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки больной?

3) Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях многопрофильного стационара?

4) Каков объем оперативного вмешательства?

Эталон ответа.

1) Киста.

2) Больная не была проконсультирована гинекологом.

3) Врач-гинеколог.

4) Резекция левого яичника.

Задача № 2

Больная 30 лет, поступила с жалобами на внезапные резкие боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку и левую ключицу, головокружение, кратковременную потерю сознания.

Из анамнеза: Считает себя беременной (задержка менструации 2 недели, накануне выполнила грави-тест «+»).

Объективно: Кожа и слизистые оболочки бледные. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, перкуторно притупление в отлогих местах.

Влагалищное исследование: Отмечается цианоз входа во влагалище. Смещение шейки матки резко болезненны, своды нависают, матка и придатки не контурируют из-за резкой болезненности.

Диагноз? Врачебная тактика?

Эталон ответа.

Диагноз: Внематочная беременность. Геморрагический шок 2 стадии.

Тактика – экстренная лапаротомия, сальпингоэктомия; с одновременной инфузионно – трансфузионной терапией и противошоковыми мероприятиями.

Задача № 3

В приемное отделение 14.01.07 скорой помощью бала доставлена больная 37 лет, с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в прямую кишку.

Из анамнеза: Заболела остро 1.5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота.

Перенесенные заболевания: ге­патит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-камен­ная болезнь в течение 10 лет.

Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 01.01.2007 в срок, б/о. Беременностей 3: 2 своевременных родов без осложнений, 1 медицинский аборт 5 лет назад, осложнился метроэндометритом, двусторонним сальпингоофоритом. От беременности не пре­дохранялась.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Пульс - 86 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, болез­ненный при пальпации, больше справа. Справа симптом Пастернацкого слабо положетельный. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурических явлений нет. Стула не было 2 дня.

Гинекологическое обследование: тело матки плотное, безболезненное, не увеличено в ретрофлексии. Слева придатки не увеличены, безболезненные, справа не увеличены, область их болезненная при пальпации. Выраженная тяжистость в области придатков. Выделения молочного цвета, скудные.

Возможные причины данного состояния больной? Оцените анамнестические данные для дифференциального диагноза. Дополнительные методы обследования в приемном покое? Осложнения после медицинского аборта?

Эталон ответа.

Аноплексия яичника, почечная колика, обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита.

Появление болей после полового акта в середине менструального цикла.

Анализ мочи, анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при необходимости лапароскопия.

Метроэндометрит, двусторонний сальпингоофорит - бесплодие.

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ