15. Травматический шок. Этапное лечение.

Шок — синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).

Тяжелое (шоковое) состояние раненых зависит не от «первичного поражения нервной системы», а от других конкретных факторов. Из них на первом месте стоит прогрессирующая кровопотеря, далее - полиорганная недостаточность и, наконец, на третьем месте инфекция и жировая эмболия. Нейрорефлёкторный фактор имеет второстепенное значение. Тем не менее, в той или иной степени фактор встречается и участвует в патогенезе.

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ Первая помощь на поле боя: 1) обезболивание; 2) транспортная иммобилизация; 3) временная остановка кровотечения; 4) устранение механической асфиксии; 5) бережная транспортировка.

Первая врачебная помощь: 1) временные способы остановки наружного кровотечения; 2) меры по улучшению внешнего дыхания (оклюзионная повязка, крикотомия, оксигенотерапия); 3) введение анальгетиков или новокаиновые блокады; 4) инфузия коллоидных и кристалоидных кровезаменителей, по показаниям трансфузия 500мл крови 1 группы; 5) иммобилизация переломов стандартными шинами; 6) согревание и эвакуация. В I очередь эвакуируют Ш степень шока торпидной фазы и раненых в терминальной фазе шока. Во П очередь эвакуируют легкий - надпороговый шок, то есть 1 и П степени. Им не проводят здесь инфузионную терапию, а проводят профилактику шока. Их достаточно обезболить, согреть, накормить, дать алкоголь. Эти мероприятия ликвидируют явления легкого шока у 50% раненых. Тяжелые степени шока такими методами не вылечишь.

Квалифицированная или специализированная помощь является окончательным этапом выведения из шока. Больные поступают либо в операционную (операция по жизненным показаниям). Либо в противошоковую палату. В операционной выведение из шока осуществляют параллельно с операцией. В ОмедБ реанимация развернута в двух палатках на 40 раненых с шоком.

Основой выведения из шока является инфузионная терапия. Она является обязательным компонентом лечения. Интенсивная терапия включает 4 группы мероприятий. Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной.

1 группа мероприятий. Обезболивание. Применяются инъекции анальгетиков, блокады, иммобилизация, анестезии и др.

П группа. Для устранения гемодинамических нарушений остановить кровотечение, восполнить кровопотерю и массу циркулирующей крови. Инфузионную терапию начинают сразу после установления диагноза или поступления больного:

1) нормализация состава крови по качеству и количеству (кровь, плазма, альбумин, коллоидные кровезаменители;

2) наводнение внесосудистых пространств жидкостью (кристаллоидные растворы);

3) устранение ацидоза (бикарбонат);

4) восполнение энергетических потребностей (глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии).

Ш Группа. Борьба с дыхательной недостаточностью включает ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких, трахеостомия, ликвидация гемо- и пневмоторокса.

1У группа. Восстановление обмена Веществ, эндокринных расстройств и функции внутренних органов. Заключается в восстановлении диуреза, заместительной гормональной терапии, ликвидации ацидоза и др.

Время выведения из шока раненых 1) с АД свыше 80 мм рт.ст. осуществляется не менее 2-х часов; 2) с АД - 70-80 мм рт.ст. производится в течении 6 часов; 3) ниже 70 мм - более бчасов до 1 суток. При клинической смерти реанимационные мероприятия проводятся не менее 10 минут В/артериальное переливание крови проводят в бедренную артерию. Показанием является состояние агонии или клиническая смерть при геморрагическом шоке для поднятия АД. Вводят 500 мл крови под давлением толчками по 20 мл. При реанимации шире использовать открытый массаж сердца, т.к. закрытый малоэффективен.

Объем переливаемой жидкости зависит от кровопотери и тяжести шока и составляет от 1,5 л при П степени до 5 литров при терминальном состоянии. При инфузионной терапии используют 3 вида препаратов: 1) кровезаменители и препараты крови; 2) р-ры кристаллоидов (физ.раствор); 3) растворы глюкозы Соотношение этих 3-х компонентов могут меняться в зависимости от вида шока, но обычно эти пропорции одинаковые. Кровь не должна превышать 30% от объема из-за опасности ДВС-синдрома. Из 3-х литров переливаемой жидкости кровь составляет не более 1 л.

При кровопотере 1 л переливают только кровозаменители. Лучше для

этого подходят высокомолекулярные декстраны (полиглюкин), рефортан-

стабизол, желатиноль). Для дезинтоксикации-низкомолекулярные декстраны

(рсополиглюкин), гемодез и др.

Критерием выхода из шока является нормализация АД и функции всех

органов, при ожоговом шоке -нормализация диуреза.