4. Классификация, механизм возникновения переломов и их лечение.

По причине возникновения

• Травматические — вызванные внешним воздействием.

• Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения

• Полные.

• Без смещения (например, под надкостницей).

• Со смещением отломков[3].

• Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

• Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

• Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

• Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

• Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

• Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

• Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

• Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

• Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

• Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

• Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа.

• Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости выделяют

• диафиза

• эпифиза

• метафиза

По осложнениям

1. Осложнённые:

• травматическим шоком.

• повреждением внутренних органов.

• кровотечением.

• жировой эмболией.

• раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

2. Неосложнённые.

Механизм возникновения

Травматический перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время.[10] Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.

Патологический перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).

5. Общие принципы лечения открытых переломов.

Открытые переломы первой степени можно, как правило, лечить как закрытые переломы. При переломах второй степени лечение будет отличаться от такового при закрытых переломах, однако послеоперационное ведение для них одинаково. Открытые переломы третьей степени лечат обычно при помощи наружной фиксации, а послеоперационное лечение зависит от конкретного перелома. Использование нового гвоздя АО без рассверливания (UTN, Unreamed Tibial Nail) находится еще в стадии апробации и не может быть поэтому быть рекомендовано для широкого применения.

17.3.1 Профилактика дальнейшего загрязнения

Открытые переломы следует всегда рассматривать в качестве относительно загрязненных патогенными микроорганизмами. Необходимо, путем строжайшей асептики, предупредить дополнительное загрязнение больничной флорой, возникающее между поступлением в клинику и операцией. Поэтому стерильные повязки с раны удалять не следует. Незакрытые раны следует немедленно промыть антибактериальными растворами и наложить стерильную повязку. Любой дальнейший осмотр раны нужно предпринимать лишь в асептических условиях (например, в операционной), когда хирург одет в стерильное белье, маску и перчатки. Фотографировать рану (например, поляроидом) для планирования и с целью документации следует как можно раньше. Может возникнуть потребность в осторожном перемещении конечности на рентгенопрозрачную шину. Обычно оценивают состояние нейрососудистой системы конечности. Затем выполняют рентгенограммы перелома, а также суставов выше и ниже перелома.

17.3.2 Иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей

Рану необходимо очистить от любых инородных материалов и всех некротических масс. Если возникает интенсивное кровотечение, то может быть наложен турникет: он позволяет выполнить более детальный осмотр, однако снижает доступ кислорода к тканям. Если иссечение нежизнеспособных тканей выполняется постепенно, то рекомендуется полностью сменить стерильные материалы между первым и заключительным этапами. Обязательным является непрерывное орошение раны раствором Рингера с антибиотиками или без таковых.

17.3.2.1 Кожа

Некротизированную кожу необходимо иссечь. Если, например, на голени есть хотя бы малейшие сомнения в действительной распространенности повреждения кожи, то вначале ее целесообразно иссекать на возможно меньшем протяжении, принимая во внимание, что повторное иссечение должно быть выполнено в течение 48 часов. При необходимости рану можно расширить для осмотра лежащих глубже тканей. При планировании этого этапа необходимо принимать во внимание метод последующей стабилизации кости и не создать разрезом помех возможным последующим реконструктивным пластическим операциям. Необходимо удалить жировую ткань с аваскулярных участков кожи для улучшения ее способности к реваскуляризации. При повреждении кожи по типу „снятой перчатки" необходимо отсечь жировую ткань и положить кожу в качестве свободного, полнослойного или расщепленного трансплантата на хорошо кровоснабжаемую раневую поверхность - предпочтительнее на мышцы.

17.3.2.2 Фасция

Поверхностную фасцию надсекают для уменьшения или предупреждения повышения давления в различных замкнутых мышечных ложах и для облегчения осмотра самих мышц. Соседние с переломом мышечные ложа также подвергнуты риску и необходимо также принимать во внимание возможность их декомпрессии.

17.3.2.3 Мышцы

Нежизнеспособные мышцы являются хорошей питательной средой для бактерий и должны быть удалены. Определение нежизнеспособности мышечной ткани может вызвать затруднение: она кажется тусклой, сократимость снижена, насечки не вызывают кровотечения. Мышцы сомнительной жизнеспособности, первоначально оставленные, должны быть повторно осмотрены в течение последующих нескольких дней.

Разрезанные или разорванные сухожилия не иссекают, а стараются адаптировать рассасывающимся шовным материалом.

17.3.2.4 Кровеносные сосуды

Адекватное кровоснабжение конечности необходимо сохранить или восстановить как можно быстрее (предел — 6 часов). Крупные артерии и вены необходимо восстановить, в то время как маленькие артерии и вены можно, как правило, перевязать. Иногда кажется целесообразным стабилизировать кость до начала оперативного восстановления сосудистой сети, в этих случаях может оказаться полезным наложение временных сосудистых шунтов. Затем следует быстрая фиксация кости, после которой может быть выполнено окончательное восстановление сосудов. У пациентов со множественными травмами и нарушениями коагуляции ампутация является более безопасной и быстрой процедурой, чем сложные сосудистые восстановительные операции. В этих случаях сохранение жизни пациента важнее, чем сохранение конечности.

17.3.2.5 Нервы

Рассеченные и идентифицированные нервы необходимо адаптировать одним или двумя нерассасывающимися периневральными швами, которые можно будет найти во время выполняемой позднее окончательной реконструкции. В случае сильного загрязнения длительный поиск культей нервов в глубине раны нецелесообразен, поскольку реконструкцию их предпочтительнее выполнять позже.

17.3.2.6 Кость

Фрагменты кортикальной кости, не имеющие связей с мягкими тканями, должны быть удалены во всех случаях, кроме следующий двух особых:

Фрагмент является важной частью суставной поверхности.

Фрагмент настолько велик, что необходим для стабильности скелета или сохранения конечности. При инфицировании раны этот фрагмент необходимо удалить.

17.3.3 Стабилизация перелома

Стабилизация перелома является обязательной для уменьшения мертвого пространства вокруг кости и для предотвращения новых повреждений мягких тканей, вызываемых подвижными фрагментами. Клинические и экспериментальные данные показывают, что это также приводит куменыпению опасности возникновения инфекции. В зависимости от тяжести повреждения мягких тканей и типа перелома могут быть использованы различные методики фиксации. При стабилизации кости необходимо избежать любого дополнительного повреждения уже нарушенного кровоснабжения.

17.3.3.1 Умеренные повреждения мягких тканей

Все открытые переломы первой степени и некоторые из открытых переломов второй степени можно лечить при помощи стандартной методики внутренней фиксации (шурупы, пластины и интрамедуллярный гвоздь).

Интрамедуллярный гвоздь, с блокированием или без, может быть использован при открытых переломах бедренной кости и большеберцовой кости первой степени, а также при некоторых переломах бедренной кости второй степени. При более тяжелых повреждениях, особенно большеберцовой кости, гвоздь не может быть рекомендован. В настоящее время заметна четкая тенденция к расширению применения большеберцового гвоздя без рассверливания (UTN). Однако и без рассверливания медуллярное кровообращение будет нарушено. Тем не менее, ближайшие результаты использования гвоздя без рассверливания выглядят весьма обнадеживающими, а отдаленные результаты также говорят о том, что эта методика являет собой хорошую альтернативу методу наружной фиксации. Хирургический доступ зависит от размера и локализации раны мягких тканей; может потребоваться расширение имеющейся раны или же выполнение отдельного доступа.

Внутренняя фиксация с использованием шурупов и пластин должна быть выполнена лишь в случаях, отвечающих следующим требованиям:

Пластину можно легко закрыть жизнеспособными мягкими тканями.

Пластину можно расположить в биомеханически удовлетворительном положении и достичь стабильной фиксации.

Для наложения пластины требуется лишь минимальное рассечение мягких тканей без удаления костных фрагментов.

Возможна непрямая методика репозиции — без использования крючков и костных зажимов.

В послеоперационном периоде следует как можно раньше начать бережную мобилизацию суставов. При суставных переломах предпочтение отдают использованию системы постоянного пассивного движения СРМ (Continuous Passive Motion).

Повторные осмотры раны в условиях операционного зала необходимы через короткие интервалы (24-48 часов) до появления у хирурга уверенности в том, что все оставшиеся ткани хорошо кровоснабжаются.

На этой стадии возможно закрытие раны, однако при условии, что это не приведет к перерастяжению кожи. Большие по площади дефекты могут потребовать выполнения операции перемещения мышечного лоскута и пересадки расщепленного кожного лоскута. Если на открытой поверхности находятся сухожилия, нервы, кровеносные сосуды или большие участки кости, то в качестве временной повязки может быть использована искусственная кожа. Окончательное закрытие раны выполняют как можно быстрее (в течение 10 дней) при помощи мягкотканного лоскута на ножке или свободного лоскута, пересаженного с использованием микрохирургической техники.