1 Фосфорорганические соединения

(Квантованный учебный текст с заданиями в тестовой форме)

Определение

Фосфорорганические соединения (ФОС) – органические соединения, в состав которых входит фосфор. Широко распространены в быту и сельском хозяйстве в качестве средств для борьбы с домашними насекомыми, для обработки растений, борьбы с экзопаразитами животных и т.д.

Эпидемиология

В повседневной жизни наиболее часто встречаются бытовые пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом, хлорофосом, а производственные отравления чаще бывают ингаляционными.

Патогенез

Патогенез ФОС заключается в угнетении действия фермента холинэстеразы (ХЭ), в результате чего прекращается или значительно уменьшается расщепление ацетилхолина (АХ) холинэстеразой. Ацетилхолин, в свою очередь, являющийся медиатором передачи возбуждения в синапсах и образующийся в процессе нервной деятельности, перестает своевременно разрушаться и накапливается в тканях в токсической концентрации. Клинически это проявляется формированием четырех специфических эффектов:

1. Мускариноподобный эффект – связан с возбуждением М-холинорецепторов. Характеризуется обильным потоотделением, саливацией, бронхореей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миозом.

2. Никотиноподобный эффект – связан с возбуждением Н-холинорецепторов и характеризуется гиперкинезами, судорогами.

3. Курареподобный эффект – проявляется развитием периферических параличей.

4. Центральное действие ФОС – проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений [1,3,4].

Клиника

Пероральное отравление ФОС проявляется тремя стадиями [1,2,3]:

I стадия – стадия возбуждения, наблюдается через 15-20 минут после приема ФОС. Проявляется психомоторным возбуждением, головной болью, головокружением, тошнотой, возможно рвотой. При объективном осмотре выявляют умеренный миоз, потливость, саливацию. Могут присоединиться спастические боли в животе и умеренная бронхорея. АД повышается и выявляется умеренная тахикардия.

Клиника – II стадия

II стадия – стадия гиперкинезов и судорог, развивается через 1-2 часа после приема ФОС. Время ее наступления зависит от количества отравляющего вещества, попавшего в организм. Характеризуется появлением самопроизвольных мышечных тиков, нарушается зрение, затрудняется дыхание, появляются слюнотечение, профузная потливость, болезненные тенезмы, учащенное мочеиспускание. Возбужденное состояние, наблюдаемое в начале заболевания, сменяется ступором, затем сопором, может развиться коматозное состояние.

При объективном осмотре выявляют значительный миоз, отсутствие реакции зрачков на свет. Мышцы грудной клетки ригидные, отмечается ограничение экскурсии грудной клетки. Параллельно с этим наблюдаются выраженная саливация и выраженная бронхорея, в связи с чем, в легких больного выслушиваются множественные проводные хрипы. Для данной стадии характерны миофибрилляции, которые начинаются с мышц лица, шеи, груди, в дальнейшем присоединяются и другие группы мышц. Периодически может развиваться общий гипертонус, который переходит в тонические судороги. Тахикардия сменяется выраженной брадикардией. АД повышается до максимальных цифр (250/160 мм рт. ст.), затем возможно угнетение сердечно-сосудистой деятельности и развитие коллапса.

Клиника – III стадия

III стадия – стадия параличей, которая проявляется развитием параличей поперечно-полосатых мышц. Пострадавший без сознания. Значительный миоз, вплоть до точечных зрачков, реакция на свет отсутствует. Объективно выявляется резкое ослабление сухожильных рефлексов, может развиться арефлексия. Можно выявить признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН), развивается угнетение дыхания центрального генеза. Резко выраженная брадикардия до 40-20 в минуту, гипотония.

Неотложная помощь

Лечение больных при остром отравлении ФОС включает комплексную антидотную терапию и неспецифические методы лечения. Антидотная терапия заключается в комбинированном применении холинолитических препаратов – атропина и реактиваторов ХЭ [2,3,4].

Атропинизация

Антидотная терапия атропином проводится в два этапа, включающая интенсивную и поддерживающую атропинизацию.

Интенсивную атропинизацию начинают проводить с первых часов от момента начала лечения и до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС. При купировании мускариноподобного действия появляются характерные признаки атропинизации: развивается умеренная тахикардия, исчезает миоз, вплоть до мидриаза, потливость и гиперсаливация сменяются сухостью кожи и слизистых оболочек. Примерные дозы атропина на данном этапе атропинизации зависят от стадии отравления ФОС и составляют 10-20% всей дозы вводимого атропина: I стадия – 2-3 мг, II стадия 20-25 мг, III стадия – 30-50 мг в/в, медленно.

Поддерживающая атропинизация

Поддерживающие дозы составляют 80-90% от всего количества атропина и вводятся при появлении признаков, характерных для окончания действия интенсивной дозы атропина. При тяжелых отравлениях суточная доза атропина может быть более 150-200 мг. Уменьшение суточной дозы атропина проводят постепенно, по мере нарастания уровня ХЭ.

Запомните, нельзя отменять поддерживающую дозу атропина, если не восстановлен уровень ХЭ, так как это может привести к внезапной смерти!!!

Реактиваторы холинэстеразы

Реактиваторы холинэстеразы или оксимы вводят параллельно с атропинизацией. К данной группе относится дипироксим, производится в ампулах по 1 мл 15% раствора. В I стадии отравления дипироксим вводится по 150 мг в/м 1-2 раза в сутки. Во II стадии – по 150 мг в/м через каждые 1-3 часа и суммарная доза доходит до 1,2-2 г. В III стадии дипироксим сочетают с другим оксимом центрального и периферического действия – диэтиксимом. Его лечебная доза составляет 250 мг, а общая доза – 5-6 г.

Эффективность интенсивной реактивации

Интенсивная реактивация эффективна только до развития устойчивого торможения токсического действия ХЭ, оно наступает через 6-8 часов после отравления. В связи с этим, введение оксимов на 2-е сутки и позже не только неэффективно, но и опасно, так как он может оказать выраженное токсическое действие, для которого характерны нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОС и токсической гепатопатией [1-3].

Вашему вниманию предлагаются задания, в которых могут быть один, два, три и большее число правильных ответов. Отметьте номера всех правильных ответов:

1. ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНЫ В БЫТУ И СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВ ДЛЯ

1. обработки растений

2. обработки продуктов

3. обработки пластиковой посуды

4. борьбы с домашними насекомыми

5. борьбы с экзопаразитами животных

6. стерилизации медицинских приборов

7. стабилизации консервированных продуктов

2. ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ {карбофос, дихлофос, хлорофос} ВЫЗЫВАЮТ

1. острые

2. накожные

3. токсические

4. пероральные

5. хронические

6. ингаляционные

ОТРАВЛЕНИЯ

3. ПРОИЗВОДНЫЕ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ ВЫЗЫВАЮТ

1. острые

2. накожные

3. токсические

4. пероральные

5. хронические

6. ингаляционные

ОТРАВЛЕНИЯ

4. МУСКАРИНОПОДОБНЫЙ ЭФФЕКТ ФОС СВЯЗАН С ВОЗБУЖДЕНИЕМ

1. бета блокаторов

2. альфа блокаторов

3. Н-холинорецепторов

4. М-холинорецепторов

5. Н₂-гистаминоблокаторов

5. НИКОТИНОПОДОБНЫЙ ЭФФЕКТ ФОС СВЯЗАН С ВОЗБУЖДЕНИЕМ

1. бета блокаторов

2. альфа блокаторов

3. Н-холинорецепторов

4. М-холинорецепторов

5. Н₂-гистаминоблокаторов

6. КУРАРЕПОДОБНЫЙ ЭФФЕКТ ФОС ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕМ

1. гиперкинезов

2. тонических судорог

3. клонических судорог

4. психических нарушений

5. периферических параличей

6. гиперсаливации, гипергидроза

7. желудочно-кишечных расстройств

7. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ФОС ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕМ

1. гиперкинезов

2. тонических судорог

3. клонических судорог

4. психических нарушений

5. периферических параличей

6. гиперсаливации, гипергидроза

7. желудочно-кишечных расстройств

8. МУСКАРИНОПОДОБНЫЙ ЭФФЕКТ ФОС ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕМ

1. гиперкинезов

2. тонических судорог

3. клонических судорог

4. психических нарушений

5. периферических параличей

6. гиперсаливации, гипергидроза

7. желудочно-кишечных расстройств

9. НИКОТИНОПОДОБНЫЙ ЭФФЕКТ ФОС ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕМ

1. гиперкинезов

2. тонических судорог

3. клонических судорог

4. психических нарушений

5. периферических параличей

6. гиперсаливации, гипергидроза

7. желудочно-кишечных расстройств

10. СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ

1. 5 минут

2. 15-20 минут

3. 30-45 минут

4. 1-2 часа

5. 6 часов

6. сутки

ПОСЛЕ ПРИЕМА ФОС

11. СТАДИЯ ГИПЕРКИНЕЗОВ И СУДОРОГ РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ

1. 5 минут

2. 15-20 минут

3. 30-45 минут

4. 1-2 часа

5. 6 часов

6. сутки

ПОСЛЕ ПРИЕМА ФОС

12. ДЛЯ I СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС ХАРАКТЕРНЫ

1. сопор

2. ступор

3. судороги

4. гипотония

5. бронхорея

6. гипертония

7. арефлексия

8. тахикардия

9. брадикардия

10. головокружение

11. отсутствие сознания

12. спастические боли в животе

13. психомоторное возбуждение

13. ДЛЯ II СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС ХАРАКТЕРНЫ

1. кома

2. сопор

3. ступор

4. судороги

5. параличи

6. гипотония

7. бронхорея

8. гипертония

9. арефлексия

10. тахикардия

11. брадикардия

12. головокружение

14. ДЛЯ III СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС ХАРАКТЕРНЫ

1. ступор

2. судороги

3. параличи

4. гипотония

5. бронхорея

6. гипертония

7. арефлексия

8. тахикардия

9. брадикардия

10. головокружение

11. отсутствие сознания

12. психомоторное возбуждение

15. К СПЕЦИФИЧЕСКОМУ МЕТОДУ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС ОТНОСЯТ

1. гистаминотерапию

2. антидотную терапию

3. гиперволемическую терапию

4. интенсивную атропинизацию

5. реактиваторы холинэстеразы

6. дезинтоксикационную терапию

7. поддерживающую атропинизацию

16. ВИДЫ АТРОПИНИЗАЦИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ФОС

1. вторичная

2. повторная

3. первичная

4. антидотная

5. интенсивная

6. реанимационная

7. поддерживающая

17. ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ АТРОПИНИЗАЦИИ ДОЗА АТРОПИНА ДЛЯ I СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС

1. 2-3 мг

2. 5-10 мг

3. 20-25 мг

4. 30-50 мг

5. 100-120 мг

6. 120-150 мг

7. 150-200 мг

18. ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ АТРОПИНИЗАЦИИ ДОЗА АТРОПИНА ДЛЯ II СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС

1. 2-3 мг

2. 5-10 мг

3. 20-25 мг

4. 30-50 мг

5. 100-120 мг

6. 120-150 мг

7. 150-200 мг

19. ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ АТРОПИНИЗАЦИИ ДОЗА АТРОПИНА ДЛЯ III СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС

1. 2-3 мг

2. 5-10 мг

3. 20-25 мг

4. 30-50 мг

5. 100-120 мг

6. 120-150 мг

7. 150-200 мг

20. ПРИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ АТРОПИНИЗАЦИИ МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА АТРОПИНА

1. 5-10 мг

2. 20-25 мг

3. 30-50 мг

4. 100-120 мг

5. 120-150 мг

6. 150-200 мг

7. более 200 мг

21. ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ АТРОПИНИЗАЦИИ

1. миоз

2. мидриаз

3. бронхорея

4. тахикардия

5. гипергидроз

6. брадикардия

7. гиперсаливация

8. сухость кожных покровов

9. сухость слизистых оболочек

22. К ГРУППЕ РЕАКТИВАТОРОВ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ ОТНОСЯТСЯ

1. тиамин

2. атропин

3. адреналин

4. диэтиксим

5. пиридоксин

6. дипироксим

7. цианокобаламин

23. СУММАРНАЯ ДОЗА РЕАКТИВАТОРОВ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ ПРИ II СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС

1. 150 мг

2. 300 мг

3. 600 мг

4. 1 г

5. 1,2-2 г

6. 5-6 г

7. 2-3 г

24. СУММАРНАЯ ДОЗА РЕАКТИВАТОРОВ ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ ПРИ III СТАДИИ ОТРАВЛЕНИЯ ФОС

1. 1 г

2. 5-6 г

3. 2-3 г

4. 1,2-2 г

5. 150 мг

6. 300 мг

7. 600 мг

25. ИНТЕНСИВНАЯ РЕАКТИВАЦИЯ ЭФФЕКТИВНА ПРИ ВВЕДЕНИИ ДИПИРОКСИМА ДО

1. 2 суток

2. 3 суток

3. 12 часов

4. 24 часов

5. 2-3 часов

6. 6-8 часов

ПОСЛЕ ОТРАВЛЕНИЯ