МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(квантованные учебные тексты с заданиями в тестовой форме)

учебно-методическое пособие

авторы: Ажиметова Г.Н., Жумабекова Г.С., Оразбаева Б.С.,

Ганжула Ю.Л., Ким М.А.

Караганда, 2015

УДК 615.9

ББК 54.194

А-34

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Н.О. Мусин – заведующий кафедрой реанимации и анестезиологии Карагандинского государственного медицинского университета, к.м.н.

Д.В. Васильев – доцент кафедры реанимации и анестезиологии Карагандинского государственного медицинского университета, к.м.н.

А.З. Сатканбаев – заведующий кафедрой хирургии, анестезиологии и скорой помощи Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави, к.м.н., г. Шымкент

А-34 Ажиметова Г.Н., Жумабекова Г.С., Оразбаева Б.С., Ганжула Ю.Л., Ким М.А. Острые отравления. Диагностика и оказание неотложной медицинской помощи (квантованные учебные тексты с заданиями в тестовой форме). – Учебно-методическое пособие. – Караганды. – 2015. – 54 с.

В данном учебно-методическом пособии представлено описание наиболее часто встречаемых отравлений в виде квантованных учебных текстов. Для закрепления знаний, после каждого квантованного учебного текста приведены задания в тестовой форме с одним и более правильными ответами. Данное учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов, резидентов, магистрантов, врачей практического здравоохранения.

УДК 615.9

ББК 54.194

Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом РГП на ПХВ «КГМУ» МЗ СР РК в качестве дополнительной учебной литературы (протокол №__ от _______ 2015 г.)

Г.Н. Ажиметова, 2015 г.

Перечень сокращений

АД – артериальное давление;

АДГ – алкогольдегидрогеназа;

АТФ-аза – аденозин трифосфатаза;

АХ – ацетилхолин;

БФ – бутираль фенольный;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота;

ДХЭ – дихлорэтан;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма;

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких;

КЩС – кислотно-щелочное состояние;

ОДН – острая дыхательная недостаточность;

ОПН – острая почечная недостаточность;

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность;

ОЦК – объём циркулирующей крови;

РНК – рибонуклеиновая кислота;

ССС – сердечно-сосудистая система;

УК – уксусная кислота;

ФОС – фосфорорганические соединения;

ХЭ – холинэстераза;

ЦВД – центральное венозное давление;

ЦНС – центральная нервная система;

ЭКГ – электрокардиограмма.

Оглавление

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ	2
ОГЛАВЛЕНИЕ	3
ВВЕДЕНИЕ	5
1 ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ	9
2 УГАРНЫЙ ГАЗ	16
3 ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ	20
3.1 УКСУСНАЯ КИСЛОТА	20
3.2 МИНЕРАЛЬНЫЕ КИСЛОТЫ	22
3.3 ЩЁЛОЧИ	22
4 ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ	31
4.1 ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ	31
4.2 СУРРОГАТЫ АЛКОГОЛЯ	32
4.3 МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ	33
4.4 ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ	34
5 ЯДОВИТЫЕ ГРИБЫ	41
5.1 МУХОМОР	41
5.2 БЛЕДНАЯ ПОГАНКА	41
6 ДИХЛОРЭТАН	47
ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ	54
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ	54

Введение

Отравление или интоксикация — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда.

Яд — это вещество, введенное в организм экзогенно, извне в минимальных дозах, вызывает расстройство здоровья или смерть.

Ядовитым может оказаться практически любое химическое вещество, способное вызвать нарушения жизненно важных функций организма и создать опасность для жизни и здоровья. Отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ядами, поступившими в организм извне (экзогенно).

В большинстве стран мира острые отравления по распространенности занимают ведущее место среди бытовой «химической травмы». Это связано с легкой доступностью отравляющих веществ – токсикантов для самолечения, токсикомании или суицидальной цели. В последнее десятилетие острые отравления вошли в число актуальных медико-социальных проблем.

Этиология отравлений определяется специфическим воздействием конкретного отравляющего вещества.

Классификации ядов и отравлений

Классификация отравлений складывается из 3-х ведущих принципов: этиопатогенетический, клинический и нозологический.

Этиопатогенетическая классификация включает случайные и преднамеренные отравления. По условиям развития случайные отравления можно разделить на производственные и бытовые. К преднамеренным относятся криминальные (с целью убийства) и суицидальные (с целью самоубийства)

По практическому применению токсических веществ выделяют несколько видов:

1. Промышленные яды

2. Инсектициды, т.е. яды, используемые для борьбы с насекомыми-вредителями сельскохозяйственных культур

3. Лекарственные средства

4. Бытовые химикаты

5. Биологические яды (растительные и животные)

6. Боевые отравляющие вещества

В патогенезе отравления ядохимикатами главная роль принадлежит путям поступления отравляющего вещества в организм. Выделяют следующие виды отравлений: пероральные (через слизистую полости рта, желудка, тонкого и толстого кишечника), ингаляционные (через дыхательные пути), перкутанные (через кожные покровы), инъекционные (через вену, внутримышечно, подкожно), полостные (прямая кишка, влагалище, наружный слуховой проход и др. полости) [1,2,4].

Клиническая классификация. В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые, подострые и хронические отравления.

- Острые отравления — развиваются при однократном попадании в организм человека отравляющих веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Им характерны острое начало и выраженные специфические симптомы.

- Подострое отравление – развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия ядохимиката, при этом воздействие химического вещество может продолжаться до 90 суток.

- Хроническое отравление – развивается в результате продолжительного, от нескольких месяцев до нескольких лет, действия отравляющего вещества в малых дозах. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, которые отражают нарушение функций различных систем организма.

В клиническом течении острых отравлений различают две стадии:

- Токсикогенная стадия – действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект.

- Соматогенная стадия – наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем [2].

Нозологическая классификация определяется конкретным названием отравляющего вещества или группы веществ: отравление метиловым спиртом, угарным газом, отравления барбитуратами, фосфорорганическими веществами, щелочами и прочее.

Методы диагностики острых отравлений

Методы диагностики острых отравлений направлены на установление химической этиологии и состоят из 4 основных видов диагностических мероприятий (таблица 1):

Таблица 1 – Диагностические мероприятия, проводимые при острых отравлениях

Методы диагностики
Клиническая	Инструментальная	Лабораторная токсикологическая	Патоморфологическая
Данные анамнеза и особенности клинической картины заболевания	Зависит от реальных возможностей лечебного учреждения и определяется конкретными задачами, стоящими перед лечащим врачом.	Специфическое определение токсических веществ (количественное и качественное) в биологических средах организма Неспецифические биохимические исследования (определение тяжести токсического воздействия на различные системы организма)	Судебно-медицинская экспертиза

Клиническое течение острых отравлений проявляется основными клиническими синдромами:

• Синдромы поражения нервной системы – токсические энцефалопатии и нейропатии.

• Сопор и кома, для дифференциальной диагностики, которых используют показатель величины зрачка — миоз, мидриаз.

• Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.

• Интоксикационный психоз, делирий.

• Болевой синдром – при отравлениях прижигающими ядами.

• Токсические поражения периферических нервов – токсические полиневриты, неврит черепных нервов и др.

• Синдромы нарушения дыхания.

• Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного про­исхождения).

• Аспирационно-обтурационные нарушения, вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи.

• Токсический отёк лёгких.

• Токсическая пневмония.

• Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.

• Экзотоксический шок – острая сердечно-сосудистая недостаточность.

• Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия – ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости.

• Остановка сердца.

• Синдромы поражения кроветворной системы – токсические анемии.

• Карбоксигемоглобинемия.

• Метгемоглобинемия.

• Гемолиз.

• Венозная гипероксия, на фоне тканевой гипоксии.

• Токсический гастроэнтерит.

• Токсическая нефропатия.

• Токсическая гепатопатия.

• Токсический дерматит и алопеция, химический ожог [2].

Общие принципы диагностики острых отравлений

Очень важен правильный сбор анамнеза. Необходимо выявить причину, время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего токсиканта. Очень важно выяснить наличие таких клинических симптомов, как рвота, дефекация, когда они возникли и какая медицинская помощь оказывалась, если она оказывалась. Также необходимо выявить наличие сопутствующих и ранее перенесённых заболеваний, которые могут повлиять на общее состояние пострадавшего, течение отравления и лечение. Особенно важно тщательный сбор анамнеза у лиц с нарушенным сознанием и при отравлениях с суицидальной целью.

Медицинские работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу приемного покоя стационара, в который госпитализируют больного с острым отравлением, тщательно собранный анамнез и характерные клинические признаки.

Необходимы тщательный осмотр места происшествия, нахождение вещественных доказательств отравления (посуда из-под спиртных напитков или суррогатов алкоголя, упаковка от домашних химикатов или лекарственных средств, запах химических веществ, характер рвотных масс). Особенно важно это у лиц в коматозном состоянии.

Обнаруженные вещественные доказательства (лекарственные средства и другие бытовые отравляющие вещества) доставляются в стационар вместе с пострадавшим [1,2,3,5,7,8].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого отравления проводится с различными комами, ЗЧМТ, острым нарушением мозгового кровообращения и другими состояниями, так как очень часто появляются диагностические ошибки на догоспитальном этапе у лиц в коматозном состоянии.

Формулирование диагноза

Клинический диагноз острого отравления включает следующие пункты:

• Форму клинического течения – острое.

• Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).

• Характер яда или его групповая принадлежность. Если нет возможности установить вид отравляющего вещества указывают ведущий клинический синдром (неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого действия). Нельзя в формулировки диагноза включать фразы «отравление неизвестным ядом», «отравления медикаментами».

• Степень тяжести: лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

• Причина отравления: с целью суицида или суицидная попытка (обязательно), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.

• Место отравления (производственное обязательно).

• Осложнения и основные патологические синдромы: токсическая, гипоксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и другие.

• Сопутствующие заболевания [1,2,5].

Принципы лечения острых отравлений

Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по нижеизложенным принципам и в следующей последовательности:

1. Купирование признаков ОДН

2. Купирование признаков ОССН

3. Удаление невсосавшегося яда

4. Удаление всосавшегося яда

5. Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества

6. Неспецифическая детоксикация

7. Симптоматическая терапия

Принципы работы врача скорой и неотложной медицинской помощи связаны с несколькими факторами:

• Короткий промежуток времени, в течение которого врач скорой помощи должен уметь поставить точный или хотя бы предварительный, синдромальный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие немедленной коррекции.

• Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, организации консилиума врачей других специальностей.

• Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в стационар [1-8].

Ниже приведены основные аспекты диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях фосфорорганическими соединениями, угарным газом, прижигающими ядами (уксусной кислотой, минеральными кислотами, щелочами), этиловым спиртом и его производными, суррогатами алкоголя, ядовитыми грибами, дихлорэтаном, особенности работы врача скорой медицинской помощи при вызове на острое отравление. Учебно-методическое пособие представлено в виде квантованных учебных текстов. Для закрепления полученного знания, после каждого квантованного учебного текста приведены задания в тестовой форме с одним и более правильными ответами по методике профессора Аванесова В.С. [9-11].