Предоперационные дифференциально - диагностические признаки доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.

П Р И З Н А К И
Методы обследования.	Злокачественные опухоли.	Доброкачественные опухоли
Анамнез	рак щитовидной железы у родственников; облучение щитовидной же- лезы в анамнезе; проживание в условиях йодного дефицита.	отягощённый анамнез; проживание в йод обеспеченных регионах.
Клиническая картина	солитарный «узел»; «узел» у мужчины любого возраста; «узел» у лиц старше 55 лет или моложе 25 лет; «узел» болезненный при пальпации; «узел», который быстро растёт; изменение голоса и затруд- нение глотания у больного с «узлом»	многоузловой зоб; «узел» у женщины в возрасте 25-55 лет; «узлы» безболезненные при пальпации; нет роста «узла».
УЗИ	Подозрение на рак при УЗИ (гипогенность, нечёткие границы «узла», изменения лимфатических узлов, наличие кальцинатов).	Доброкачественная характеристика при УЗИ («хало» и др.)
Биопсия.	Цитологическая картина рака щитовидной железы	Цитологическая картина аденомы щитовидной железы или узлового коллоидного пролиферирующего зоба.

Морфологическая диагностика. Морфологическая диагностика проводится в три этапа:

• до операции путём цитологического исследования тонкоигольных биоптатов,

• во время оперативного вмешательства цитологическое исследование мазков-отпечатков, срочное гистологическое исследование замороженных срезов ткани,

• после операции – окончательный морфологический диагноз на основании гистологического исследования удалённых препаратов.

Тактика и выбор метода лечения.

Радикальным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургическое вмешательство, методика которого постоянно совершенствуется. Операции по поводу рака щитовидной железы выполняется экстрафасциально. Необходима широкая ревизия всей железы и зон регионарного метастазирования. Это обеспечивается использованием широкого доступа с пересечением коротких мышц шеи и препарированием грудино-ключично-сосцевидных мышц. Для предупреждения возможного распространения клеток опухоли целесообразно вначале перевязать верхние и нижние щитовидные артерии и вены. При этом нижнюю щитовидную артерию, учитывая ее тесный контакт с возвратным нервом, лучше перевязывать после выделения нерва. В условиях высокого расположения верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки основного ствола верхней щитовидной артерии возможна травма верхнего гортанного нерва, которая сопровождается потерей чувствительности в зоне надгортанника. Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы следующие:

- в I стадии дифференцированных форм рака из А- и В-клеток, особенно в молодом возрасте, у женщин, можно ограничиться гемитиреоидэктомией с удалением перешейка. Целесообразно в этих случаях выполнять субтотальную тиреоидэктомию (полное удаление пораженной доли, перешейка и субтотально, с оставлением 2-3 граммов непораженной доли). При недифференцированном раке (медулярный, анапластический), особенно у мужнин, целесообразно применить субтотальную тиреоидэктомию.

• во II стадии выполняют субтотальную тиреоидэктомию.

• у больных с III стадией необходимо применять тиреоидэктомию.

• в IV стадии при возможности удалить опухоль, но при наличии отдаленных метастазов в условиях удовлетворительного состояния больного и дифференцированной формой рака, рекомендуется тиреоидэктомия с последующим лечением метастазов радиоактивным йодом.

При метастазах в лимфатические узлы шеи выполняют щитовидный вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с сохранением внутренней яремной вены и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Однако в настоящее время многие хирурги отдают предпочтение тиреоидэктомии при любой форме и стадии рака щитовидной железы. Единственной стадией папиллярного рака щитовидной железы, при которой допускается субтотальная тиреоидэктомия, является Т1N0M0. Применение метода тотальной тиреоидэктомии при папиллярной и фолликулярной формах рака дает возможность использовать в лечении регионарных и отдаленных метастазов радиоактивный йод. Наружное облучение и химиотерапия рака щитовидной железы малоэффективно. Больным после хирургического лечения пожизненно назначаются тиреоидные гормоны. Цель такой терапии это ликвидация признаков послеоперационного гипотиреоза и блокада роста возможных очагов рака щитовидной железы или его метастазов, клетки которых имеют рецепторы к тиреотропину.

ПРОГНОЗ:

При дифференцированных формах (папиллярный, папиллярно-фоликуллярный или фоликуллярный рак) прогноз благоприятный. Выживаемость в течение 15 лет составляет 80%. При медуллярном раке 5 - летняя выживаемость составляет 50%.

Организация диспансерного наблюдения.

Организация диспансерного наблюдения за больными, оперированными по поводу узловых образований и рака щитовидной железы, должно осуществляться специализированным центром, имеющим специалистов по диагностике и лечению данной патологии.

Целесообразно соблюдать следующие сроки диспансерного наблюдения: в первый год после операции осмотр специалиста и обследование через каждые 3 месяца; в последующем 1 раз в год.

Диспансерное наблюдение за больными, оперированными по поводу рака щитовидной железы, предусматривает основные цели:

1. своевременное выявление рецидивов и метастазов;

2. нормализация гормонального статуса больного;

3. лечение послеоперационных осложнений,

4. максимально полное восстановление трудоспособности больных.

Правильная организация динамического наблюдения с адекватной коррекцией гормональных нарушений и лечением послеоперационных осложнений позволяет добиваться восстановления трудоспособности у всех оперированных больных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

1. Больному М., 26 лет, выставлен диагноз “диффузный токсический зоб ІІІ степени, тиреотоксикоз средней тяжести”. Больному предложено оперативное лечение, на которое он согласился. Какие мероприятия во время предоперационной подготовки необходимо применить для профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде?

   1. Применение антитиреоидних препаратов

   2. Малотравматичная хирургическая техника

   3. Постельный режим

   4. Детоксикационная терапия

   5. Применение кортикостероидов

2. Больная М., 16 лет, оперирована 12 лет назад по поводу диффузного токсического зоба III-IV степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиротоксикоза. Больной предложено оперативное вмешательство, но перед этим необходимо выяснить, где находится функционирующая ткань железы. Какой именно диагностический прием нужно выполнить?

   1. Сканирование железы

   2. Ультразвуковое исследование

   3. Пункционную аспирационную биопсию

   4. Рентгенологическое исследование шеи

   5. Рентгенологическое исследование пищевода

3. Больной К., 29 лет. 3 года назад был выставлен диагноз “диффузный токсический зоб III ст.”. Получала консервативное лечение. Со временем в правой доле железы появился узел, плотный при пальпации,который быстро увеличивался в размерах. Какое исследование надо выполнить, чтобы достоверно исключить рак щитовидной железы ?

   1. Тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию

   2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

   3. Интраоперационную биопсию узла

   4. Сканирование щитовидной железы

   5. Рентгенографию шеи

4. У больной М., 26 лет, оперированной по поводу диффузного токсического зоба ІІІ степени, тиреотоксикоза средней тяжести на 2 сутки после операции появились судороги кистей, стоп и лица. Симптомы Хвостека, Труссо положительные. Больная жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала Q-T. Какое осложнение возникло у больной?

   1. Гипопаратиреоз

   2. Гиперпаратиреоз

   3. Тиреотоксический криз

   4. Парез гортанных нервов

   5. Тиреотоксическая миокардиодистрофия

5. Больная С., 35 лет, на 2 сутки после операции по поводу смешанного токсичного зоба IV степени жалуется на боли в области сердца. На ЭКГ - удлинение интервала Q-T. Симптомы Хвостека, Труссо четко не определяются. Выставлен предположительный диагноз скрытой тетании. Какое исследование надо провести для подтверждения диагноза?

   1. Определить содержание кальция и фосфора в крови

   2. Определить содержание тиреотропного гормона

   3. Определить содержание калия

   4. Определить содержание натрия

   5. Определить содержание тиреоидных гормонов в крови

6. У больной М., 40 лет, оперированной по поводу диффузного токсичного зоба IV ст. после операции установлено поражение гортанных нервов с нарушением фонации и глотания. Какие именно мероприятия имеют решающее значение в профилактике этого осложнения?

   1. Субфасциальное удаление железы и малотравматичная анатомическая хирургическая техника

   2. Использование местного обезболивания

   3. Предоперационная подготовка

   4. Использование общей анестезии

   5. Малотравматичная анатомическая хирургическая техника

7. У больной после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу токсического зоба ІІІ ст., тиреотоксикоза средней тяжести резкое ухудшение состояния, повышение температуры тела до 39С, больная возбуждена, отмечаются галюцинации, АД 120/40 мм рт. ст., ЧСС 180 в минуту, ЧД 32 в мин, тоны сердца аритмичны. Какое осложнение возникло у больной?

   1. Тиротоксический криз

   2. Гипотиреоз

   3. Злокачественная гипертермия

   4. Кровотечение

   5. Воздушная эмболия

8. Больная 40 лет наблюдается у эндокринолога по поводу гиперплазии щитовидной железы І степени. Известно, что она прибыла из эндемического района. Какие рекомендации по профилактике развития зоба Вы дадите больной?

   1. Йодтерапия в микродозах (1-2 мкг)

   2. Потребление пищи, богатой тирозином

   3. Отказ от курения

   4. Избегать переохлаждения

   5. Регулярные осмотры врача

9. У больной 30 лет после перенесенного гриппа постоянно нарастает слабость, раздражительность, потливость. Больная похудела, появилась дрожь в руках, сердцебиение, пучеглазие. При осмотре: кожа лица гиперемирована, влажная, экзофтальм, положительный симптом Мари, пульс - 120 уд. в 1 мин., щитовидная железа увеличена, мягкая, безболезненная. ТТГ крови - 0,2 мМЕ/л (N- 0. 4-4 мМЕ/л). Ваш диагноз?

   1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз средней тяжести.

   2. Диффузный токсический зоб. Легкий тиреотоксикоз.

   3. Аутоимунный тиреоидит. Гипотиреоз.

   4. Эндемический зоб

   5. Рак щитовидной железы

10. Больная 28 лет обратилась к эндокринологу по поводу увеличения щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании выявленный гипоэхогенный узел в правой доле. Какой метод исследования в дальнейшем позволит избрать правильную лечебную тактику у больной?

    1. Биопсия образования с морфологическим исследованием

    2. Индикаторный метод

    3. Сцинтиграфия с туморотропним радиофармпрепаратом

    4. Электронно-эмиссионная томография

    5. Термография щитовидной железы

Рекомендованная литература

1. Агафонов Ф.А. Послеоперационный рецидивный зоб. М.,1966.- 132с

2. Астапенко В.Г. Хирургическое лечение тиреотоксикозов. Минск,1961.

3. Баранов В.Г /под редакцией/. Руководство по клинической эндокринологии Л.,1977.-498.с

4. Гнатышак А.И. Рак щитовидной железы. К.,1962.-112.с

5. Гольберг Л.М. Кондрор В.И. Тиреотоксическое сердце. М.,-1972.-162с

6. Драчинская Е. Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы. Л.,1963.- 218 с.

7. Зографски С. Эндокринная хирургия.- София: Медицина и физкультура, 1977.-664 с

8. Ковалев М.М. Клиника и хирургическое вмешательство узловатого зоба. К.,1966.- 164 с

9. Неймарк И.И. Клиника и лечение заболеваний щитовидной железы. Барнаул, 1967.- 212 с.

10. Николаев О.В. Хавин И.Б. Болезни щитовидной железы. М.,1961.- 218 с.

Указания составил доц. Зимовский В. Л.

28