1.4. Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы составляет 1-2 % среди всех злокачественных новообразований человека. В последнее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению частоты этого заболевания.
Этиология и патогенез. Основными этиологическими факторами в возникновении рака щитовидной железы являются: ионизирующее излучение, дисгормональные влияния, повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови с повышенной тиреотропной стимуляцией щитовидной железы; йодная недостаточность и применение антитиреоидных препаратов. Определенное значение имеют генетические и нейроэндокринные факторы.
Патоморфология. Рак щитовидной железы происходит из фолликулярного эпителия. Существует два его вида, которые резко отличаются по морфологии. Это дифференцированный и недифференцированный анапластический рак. Дифференцированный рак встречается чаще, характеризуется органо-типичными и гисто-типичными свойствами, недифференцированный - всеми морфологическими признаками анаплазии. К дифференцированному раку относятся папиллярный, фолликулярный и смешанный рак. Поверхность разреза папиллярного рака светло-коричневая, с выраженной ворсистостью. Ворсинки могут быть мелкими, нежными, а на отдельных участках - грубыми, с наличием белых песчинок. Фолликулярный рак макроскопически отличить от коллоидного зоба тяжело. Чем больше фолликулы опухоли и количество в них коллоида, тем прозрачнее ткань опухоли. Микрофолликулярный рак, наоборот, мало прозрачный, белый. Узлы полупрозрачные, желто-розовые, выступают над поверхностью разреза.
Для фолликулярного рака характерна многоочаговость. Это является принципиальным обоснованием радикальных операций - удаление не только доли с основной опухолью, а и противоположной, где могут быть невидимые хирургу очаги опухоли.
Гистологическим признаком папиллярного рака являются наличие сосочковых структур разнообразной формы. Для фолликулярного рака характерна умеренная атипия и отсутствие полиморфизма. Патологические митозы встречаются редко. Важным диагностическим признаком рака щитовидной железы является наличие псаммомных телец. Это мелкие послойные кальцификаты. Первые метастазы проявляются в лимфатических узлах шеи, в зоне сосудисто-нервного пучка (глубокая латеральная или яремная группа) и предгортанника. Лишь на поздних стадиях заболевания появляются метастазы в легких, костях, головном мозге, печени. Солидный (медуллярный) рак с амилоидозом стромы представляет собой большие шаровидные образования бледно-желтого цвета с мелкозернистой поверхностью, от мягко эластической до очень плотной консистенции. Гистогенетически он связан с С-клетками. В строме опухоли обнаруживается АРUD-амилоид. Признаками медуллярного рака являются прорастание капсулы, распространение в окружающие ткани по лимфатическим путям, множественные очаги роста из атипичных клеток разной степени дифференцировки, некрозы.
Недифференцированный рак состоит из мелких очагов бессистемно расположенных клеток разных размеров (полиморфноклеточный рак), очень мелких (мелкоклеточный рак), гигантских (гигантоклеточный рак) и веретенообразных клеток (веретеноклеточный рак) со всеми признаками атипизма.
Особой формой рака щитовидной железы является склерозирующая микрокарцинома или скрытый рак. Единственным его проявлением являются метастазы в шейные лимфатические узлы. Метастазы существуют долго, их часто принимают за лимфаденит, лимфогранулематоз, аберрантный зоб. Правильный диагноз удается установить после биопсии.
Макроскопически маленький рак представляет собой узелок 0,3-0,6 см, который имеет вид белого рубчца звездчатого строения с втянутой поверхностью. В его центре можно различить мелкозернистую ткань опухоли желтого цвета . Микроскопически рак имеет фолликулярно-папиллярное строение.
Классификация рака щитовидной железы. По цитологическим признакам рак щитовидной железы делится:
I. Дифференцированный рак.
1. Рак из А-клеток:
фолликулярная аденокарцинома;
папиллярная аденокарцинома;
фолликулярно-папиллярная аденокарцинома.
2. Рак из В-клеток (рак из клеток Ашкинази-Гюртля).
3. Рак из С-клеток (медуллярный рак с амилоидозом стромы).
4. Плоскоклеточный рак.
II. Недифференцированный рак.
1. Мелкоклеточный.
2. Гигантоклеточный.
3. Веретеноклеточный
Полиморфно-клеточный
III. Подозрение на рак.
По гистологическим признакам различаются опухоли щитовидной железы:
Гистогенетическая классификация опухолей щитовидной железы. |
||
Источник развития. |
Гистологическая структура опухоли |
|
Опухоли |
доброкачественные |
злокачественные |
А-клетки |
Папиллярная аденома |
Папиллярная аденокарцинома |
Фолликулярная аденома |
Фолликулярная аденокарцинома |
|
Трабекулярная аденома |
Недифференцированный рак |
|
В-клетки |
Папиллярная аденома |
Папиллярная аденокарцинома |
Фолликулярная аденома |
Фолликулярная аденокарцинома |
|
Трабекулярная аденома |
Недифференцированный рак |
|
С-клетки |
Солидная аденома |
Солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный рак) |
Метаплазированный эпителий |
|
Плоскоклеточный рак |
Неэпителиальные клетки |
Фиброма, лейомиома, гемангиома, тератома, гемангиоэндотелиома и др.. |
Фибросаркома, лейомиосаркома, гемангиосаркома, лимфогранулематоз и др.. |
Эпителиальные и не эпителиальные клетки. |
Неклассифицируемые опухоли. |
|
К
линическая
классификация по системе ТNМ /6-ая
редакция/ (рис.
17).
Рис. 17. Рак щитовидной железы. Первичная опухоль и регионарные лимфоузлы: а-Т1N0-опухоль не более 1 см;
б-T2N1a-метастазы в лимфоузлы на стороне поражения; в-T3M1b-двусторонние метастазы в лимфоузлы;
г- T4N1b- опухоль распространяется за границы железы ( по С.А.Гешелину).
Классификация по ТNМ (6 редакция).
T - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.
Т2 - опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы либо опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы железы (например, мягкие ткани вокруг железы, грудинно-щитовидную мышцу).
Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы:
Т4а - опухоль прорастает в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв;
Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, охватывает сонную артерию или сосуды средостения.
Все анапластические карциномы классифицируются как опухоли Т4:
Т4а – анапластическая карцинома в центре щитовидной железы, возможно хирургическое удаление;
Т4b - анапластическая карцинома распространяется за пределы щитовидной железы, хирургическое удаление невозможно.
Примечание. Все категории могут подразделяться на:
а) солитарная опухоль.
б) многофокусная опухоль (для классификации учитывается наибольшая).
N - регионарные лимфоузлы
NХ - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфоузлов.
N0 - нет метастазов в регионарных лимфоузлах.
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.
N1a – метастазы в шейные лимфоузлы до уровня IV (предгортанные, претрахеальные и околотрахеальные.
N1b - метастазы в регионарные шейные лимфоузлы на на стороне поражения или противоположной от опухоли стороне, срединные, верхнесредостенные.
M - отдаленные метастазы
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 - нет отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Рекомендуется раздельная группировка по стадиям для папиллярного и фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака.