4 Задача
Пациентка 19 лет, которую беспокоят в течение суток жалобы на стреляющие боли в области нижней челюсти и корня языка справа, иррадиирущие в правое ухо и в шею, сопровождающиеся чувством заложенности уха справа. Боли носят постоянный характер, периодически приступообразно усиливаются до нестерпимых, при этом появляется чувство нехватки воздуха, девушка бледнеет, один раз упала в обморок. Из-за болевых ощущений пациентка не может есть и пить, нарушен сон. Появление жалоб связывает с переохлаждением: два дня назад съела на улице холодное мороженое.
Объективно: пациентка в сознании, адекватна. Зрачки OD=OS, фотореакция живая. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Триггерные точки тройничного нерва безболезненные. Прикосновение шпателем к небу и корню языка вызывает болевой приступ. Глоточные рефлекс снижены справа. Сухожильные рефлексы с конечностей физиологические. В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет верно. Менингеальные симптомы отрицательные.
1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Какие обследования позволят его подтвердить?
2. Каковы возможные этиология и патогенез данного состояния?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз?
4. Предложите алгоритм лечения. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки.
Ответ
1. Невралгия языкоглоточного нерва (глоссофарингеальная невралгия )
Клинический диагноз на основании жалоб пациента: стреляющие боли в области нижней челюсти и корня языка справа, иррадиирущие в правое ухо и в шею, сопровождающиеся чувством заложенности уха справа; из анамнеза: возможно переохлаждение (съела на улице холодное мороженое ) результатов объективного исследования: при прикосновение шпателем к небу и корню языка болевой приступ. Глоточные рефлекс снижены справа. Для подтверждения диагноза необходимо провести ЛОР-исследование, ортопантомограмма, позволяющая установить наличие или отсутствие увеличения шиловидного отростка или оссификацию шило-подъязычной связки; (КТ) головного мозга или магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудов, для выявления компрессию нервного корешка сосудом или другими структурами; электронейромиография —регистрация нарушения в проведении нервного импульса.
2. Этиологическим фактором является переохлаждение которое послужило развитию воспаления. Болезненный приступ развивается в результате соприкосновения с участками, иннервируемыми чувствительными веточками языко-глоточного нерва (язычок, миндалины, основание языка до надгортанника, а также вся глотка), которые представляют собой гиперэстетические зоны (болевая зона).
3. Дифференциальный диагноз: табетические кризы с поражением гортани и глотки. Невралгия ушного узла; Невралгия тройничного нерва; Синдром Оппенгеймера; Глоссалгии; Ганглионит крылонебного узла; Заглоточный абсцесс;
4. Консервативная терапия.
Для купирования боли - 10% раствор кокаина, для смазывания кореня языка и зева (эффект проходит через 6-7 часов)
Карбамазепин: 2 дня по 1/2 таблетки (100 мг) 3 раза в день (суточная доза 300 мг), следующие 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день (суточная доза 400 мг), затем 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день (суточная доза 600 мг).
Трициклический антидепрессант - амитриптилин по 25 мг 3 раза в день в течение всего периода обострения.
Транквилизаторы сибазон по 2 мл на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно.
Общеукрепляющая терапия- Бетримин по 1 ампуле внутримышечно (глубоко) ежедневно с последующим переходом на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю).
Немедикаментозное:
СМТ на область гортани и миндалин;
Диадинамотерапия;
Гальванизация.