2 Задача
У больной 20 лет, после поездки у открытого окна в электропоезде появились боли в заушной области. Через 2 дня обнаружила, что левый глаз плохо закрывается, рот перетянут в правую сторону, жидкая пища выливается из левого угла рта, сухость глаза, расстройство вкуса, слюнотечение. При осмотре отмечается асимметрия лица, на левой половине лица лобные складки сглажены, левая глазная щель шире правой. Левый глаз не закрывается. При оскале рот перекашивается вправо. Надуть щеки и свистнуть не может. Другой патологии не выявлено.
-
Поставьте топический и клинический диагнозы, обоснуйте их. На каком уровне поражен нерв?
-
Каковы возможные этиология и патогенез данного состояния?
-
С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какие исследования в этом помогут?
-
Составьте алгоритм лечения пациента. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки.
Ответ:
1.Топический диагноз: поражение левого лицевого нерва в лицевом канале выше отхождения большого каменистого нерва (n. petrosus major). Поражение лицевого нерва в костном канале пирамиды височной кости до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме паралича мимических мышц, сопровождается уменьшением слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия) и расстройствами вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделения и гиперакузией. Клинический диагноз: острая невропатия левого лицевого нерва. Клинический диагноз на основании жалоб пациента: левый глаз плохо закрывается, рот перетянут в правую сторону, жидкая пища выливается из левого угла рта, сухость глаза, расстройство вкуса, слюнотечение; из анамнеза: возможно переохлаждение (поездка на электропоезде); результатов объективного исследования: асимметрия лица, на левой половине лица лобные складки сглажены, левая глазная щель шире правой. Левый глаз не закрывается. При оскале рот перекашивается вправо. Надуть щеки и свистнуть не может. Поражение нерва на уровне: костном канале пирамиды височной кости до отхождения большого поверхностного каменистого нерва. 2. Этиологическим фактором служит переохлаждение. Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. Переохлаждение вызывало нарушение сосудистого тонуса с наклонностью к спазмам, главным образом артериол, с последующим их расширением и стазом капилляров периневрия, приводящим к нарушению их проницаемости. Возникающий отек ведет к сдавлению вен и стенок лимфатических сосудов, что, в конечном итоге, приводит к ишемии ствола нерва с его набуханием и геморрагиям, к деструкции ишемизированного участка нерва, в особенности в его вертикальной части, где имеет место анатомическое сужение канала.
3. Дифференциальный диагноз: отиты, невриномы, ОНМК, полирадикулоневрит Гина-Барре, перелома основания черепа, опухоли мосто-мозжечкового угла.
Методы исследования: ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ(неспецифичны); доп: МРТ ГМ (искл.: невриному слухового нерва и опухоль ствола), Рентгенография черепа по Стенверсу (исключение остеомиелита и опухоли мосто-мозжечкового угла). 4.Лечение: Немедикаментозное.: Гимнастика мимических мышц – ЛФК, парафиновые аппликации ( с конца первой недели) Массаж мимических мышц, иглорефлексотерапия (со второй недели) Медикоментозное: Противовоспалительная терапия: ГКС – Преднизолон 5мг: 20-30мг/сут Противоотечная : ГКС, диуретики – фуросемид 40мг:20-40 мг/д , гидрохлортиазид 25мг:25 мг 2р/д Улучшение микроциркуляции: пентоксифиллин 100мг: 200мг 3р/д; эуфиллин 150мг Вит.группы В: тиамина бромид 10 мг 1-3 р/д, пиридоксина гидрохлорид