3 Задача
Больной 39 лет обратился с жалобами на приступы нестерпимых, стреляющих болей в левой половине лица, особенно в области нижней челюсти. Приступы длительностью около минуты, начинается и прекращается внезапно, могут провоцироваться жеванием, холодной или горячей пищей, бритьем, умыванием. В течение дня может отмечаться до 8-10 приступов. В межприступном периоде болей нет. В области нижней десны слева имеется триггерная точка, прикосновение к которой вызывает типичный приступ болей.
Заболел около полугода назад. По поводу болей было выполнено удаление зубов 3.6 и 3.7 нижней челюсти слева, несмотря на это боли сохраняются.
Объективно: сознание ясное, пациент адекватен, выраженно астеничен. Со стороны ЧМН: зрачки OD=OS, фотореакция живая. Лицо симметричное. Точки выхода тройничного нерва безболезненные, однако определяется легкая гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва слева в зоне иннервации 1 и 2 ветвей. Выявляются патологические рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Менингеальные знаки отрицательные.
1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. Какие обследования позволят его подтвердить?
2. Каковы возможные, этиология и патогенез, данного состояния?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз?
4. Предложите алгоритм лечения. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки.
Ответ:
1. Невралгия тройничного нерва (невралгия преимущественно центрального генеза). Клинический диагноз на основании жалоб пациента: приступы нестерпимых, стреляющих болей в левой половине лица, особенно в области нижней челюсти, в области нижней десны слева имеется триггерная точка; из анамнеза: возможно травма (удаление зубов 3.6 и 3.7 нижней челюсти слева); результатов объективного исследования: легкая гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва слева в зоне иннервации 1 и 2 ветвей. Выявляются патологические рефлексы орального автоматизма. Для подтверждения диагноза необходимо провести МРТ головного мозга (для определения этиологии тригеминальной невралгии и исключения другой причины например, опухоль, сосудистая мальформация и др. заболевания.)
2. Возможным этиологическим фактором в данном случае будет выступать травма или физическое повреждение тройничного нерва, нанесенное во время удаление зубов 3.6 и 3.7 нижней челюсти слева
3. Дифференциальный диагноз: ганглионит ресничного узла, синдром поражения крылонебного узла, пульпит, темпоромандибулярная боль, нейропатическая тригеминальная боль, пароксизмальная гемикрания.
4. Лечение.
Медикаментозное: Карбамазепин: 2 дня по 1/2 таблетки (100 мг) 3 раза в день (суточная доза 300 мг), следующие 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день (суточная доза 400 мг), затем 2 дня по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день (суточная доза 600 мг).
Трициклический антидепрессант - амитриптилин по 25 мг 3 раза в день в течение всего периода обострения.
Транквилизаторы сибазон по 2 мл на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно.
Для местного анестезирующего действия: 5 % лидокаиновую мази, которые наносят на кожу лица в области триггерных зон.
Немедикаментозное: электрофорез мумие на точки выхода тройничного нерва, фонофорез новокаина, новокаиновой или лидокаиновой мази на триггерные участки. Низкочастотный лазер с облучением каждой триггерной точки от 2 до 4 мин, общая продолжительность сеанса - до 20 мин.