"Неврология"
1 Задача
У больного 65 лет в анамнезе гипертоническая болезнь в течение многих лет, гипотензивную терапию принимал нерегулярно.В течение последних 3-х дней беспокоили головные боли, головокружение, снижение трудоспособности, онемение левой щеки и языка, неба. Так как больной около недели назад установил металлокерамическую коронку на второй верхний коренной зуб слева, он обратился к своему стоматологу, связав свои симптомы с реакцией на зубной имплант.
При осмотре в стоматологической клинике врач-стоматолог обнаружил у пациента повышение АД до 200/110мм.рт.ст., а также обратил внимание на сглаженность левой носогубной складки, невнятность речи. При осмотре выявляется девиация языка влево, гиперестезия в левой половине лица, снижение силы мышц в левых конечностях до 3,0 баллов, пирамидный тонус в левых конечностях, анизорефлексия с оживлением рефлексов слева. Симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы отрицательные.
Стоматолог экстренно вызвал бригаду скорой помощи.
-
Поставьте топический диагноз.
-
Какой предварительный диагноз укажет врач в направлении скорой помощи?
-
С какими заболевания необходимо будет провести дифференциальную диагностику? Какие методы исследования в этом помогут?
-
Составьте план оказания неотложной помощи пациенту. Укажите как минимум по одному препарату из предложенных групп с указанием дозировки.
Ответ:
1. Поражение центрального мотонейрона в области преимущественно передних 2/3 задней ножки и коленца с частичным вовлечением задней трети задней ножки правой внутренней капсулы (без поражения пучка Грасьоле) на фоне ОНМК ишемического типа в бассейне правой средней мозговой артерии, спровоцированной артериальной гипертензией, учитывая наличие умеренного левостороннего центрального гемипареза с оживление рефлексов и появлением патологических знаков (рефлекса Бабинского), асимметрии лица и девиации языка, левосторонней гемигипестезии и гиперестезии в левой половине лица, сохранение зрения в полях противоположно очагу, артериальной гипертензии и постепенного развития симптомов.
2. ОНМК, вероятно по ишемическому типу (учитывая факторы риска в анамнезе, постепенное развитие симптомов), в бассейне правой среднемозговой артерии, учитывая наличие следующих синдромов: очаговой неврологической симптоматики, общемозговой симптоматики, синдрома артериальной гипертензии
3. Эпилепсия + последующий паралич Тодда, энцефалит, опухоль головного мозга с инсультоподобным течением. ЭЭГ для исключения эпилепсии, КТ/МРТ головного мозга для исключения энцефалита/опухоли, УЗДГ – при ишемических инсультах, в отличие от опухолей и энцефалитов, как правило имеются атеросклеротические изменения магистральных артерий шеи;
4. В случае подтверждения ишемической этиологии инсульта: специфическая терапия – тромболизис (алтеплаза) / по показаниям механическая тромбоэстракция в период терапевтического окна (3-6 часов от начала симптомов). При наличии фибрилляции предсердий – антикоагулянты (варифарин). Антиагреганты если не планируется тромболизис (аспирин).
Базисная терапия: поддержание адекватного уровня АД (если АД превышает уровня 220/110 мм.рт.ст. в острейшем периоде – ингибиторы АПФ (каптоприл), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин)), коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида в объеме физ.потребности / при признаках отека мозга – меньше физ.потребности, для достижения отрицательного водного баланса), коррекция уровня глюкозы (при гипергликемии выше 10ммоль/л – инсулин, при гипогликемии ниже 2,7ммоль/л – глюкоза 10-20%), коррекция внутричерепной гипертензии/отека мозга (фуросемид, маннитол).
Симптоматическая терапия (противосудорожные препараты, ИВЛ, сердечные гликозиды и т.п.)
Ранняя реабилитация, активизаци