Перечень сестринских технологий для проведения дифференцированного зачета. 1.Оформление титульного листа медицинской карты стационарного больного. Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни. Возможные проблемы пациента: При невозможности сбора информации у пациента (глухонемой, в коме и так далее) собрать информацию из документации пациента, у сопровождающих и других запрашивается медицинская карта из поликлиники.

1. Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни. 2. Дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до минуты), номер истории болезни, 3. Фамилия Имя Отчество. 4. Год рождения. 5. Домашний адрес и телефон. 6. С кем живет или адрес и телефон родственников. 7. Профессия и место работы, рабочий телефон. 8. Откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ. 9. Диагноз направившего учреждения. 10. Куда отправлен пациент из приемного отделения. 11. Имеет ли аллергические реакции и на что. 12. Контакты с другими больными в быту или где-либо еще.

2. Измерение температуры тела лихорадящему пациенту, регистрация результата измерения в температурный лист. Измерение температуры тела лихорадящему пациенту производят 2 раза в сутки, утром и вечером. Измеряют температуру тела в подмышечной впадине, для этого нам понадобится: медицинский термометр, салфетки/полотенце, температурный лист, контейнер с дезинфектантом. положение пациента: сидя, лёжа. Последовательность действий:

1) Вымыть и осушить руки.

2) Встряхнуть термометр до отметки столбика ртути ниже 35°С.

3) Осмотреть подмышечную область пациента и осушить салфетками/полотенцем.

4) Поместить резервуар термометра в подмышечную область на 10 минут.

5) Извлечь термометр и определить его показания.

6) Оценить результат.

7) Сообщить пациенту показания термометра.

8) Погрузить термометр в дезинфектант.

9)Результат термометрии зафиксировать в температурном листе.

3.Определение пульса, оценка данных. Цель: Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе. Показание: 1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы. 2. Назначение врача. Оснащение. 1. Часы с секундной стрелкой. 2. Авторучка. 3. Температурный лист.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства. 2. Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов. 3. Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии. 4. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс 5. Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса. 6. Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на 2. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее 1 минуты. 7.Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе. Места исследования пульса: · лучевая артерия· бедренная артерия· височная артерия· подколенная артерия · сонная артерия· артерия тыла стопы. В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60-80 ударов в 1 минуту. Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) - тахикардия. Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) - брадикардия. 4.Определение артериального давления, оценка показателей. Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии. Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой. Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист. 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки. 3. Наложите манжетку на один слой одежды на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. 4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. 5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп, вставить оливы в уши. 6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии. 7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра. 8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков, 9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов. 10. Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби (в числителе - систолическое давление, а в знаменателе - диастолическое), например, 12075 мм рт. ст. 11. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Примечание. В норме у здоровых людей цифры артериального давления зависят от возраста. Показания систолического давления колеблется в норме от 90 мм рт ст. до 149 мм рт ст., диастолическое давление - от 60 мм рт ст. до 90 мм рт ст. Повышение артериального давления называется артериальной гипертензией. Понижение артериального давления называется гипотензией.

5.Определение частоты дыхания пациента с отдышкой. Показания:1. Оценка физического состояния пациента. 2. Заболевания органов дыхания. 3. Назначение врача и др. Оснащение. 1. Часы с секундной стрелкой или секундомер. 2. Ручка. 3. Температурный лист. Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные (возбуждение и т.д.)

1. Приготовьте часы с секундомером или секундомер. 2. Вымойте руки. 3. Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки. 4. Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс. 5. Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается. 6. Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения. 7. Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов). 8. Вымойте руки. 9. Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.

Примечания: 1. В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 - 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении. 2. Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ - отсутствие дыхания. 3. Типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у детей.

6.Проведение обеззараживания грелки. Двукратное протирание 1% раствором хлорамина. Промыть горячей водой с мылом, ополоснуть, высушить, хранить в сухом месте. 7.Проведение профилактических мероприятий в случае повреждения перчатки при контакте с биологической жидкостью пациента. -снять перчатки; - Обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70% раствором спирта, 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором хлорамина); - промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.

8.Обработка рук при контакте с биологической жидкостью. - Обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70% раствором спирта, 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором хлорамина); - промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом. 9.Проведение профилактических мероприятий при загрязнении перчаток медицинской сестры. перчатки загрязненными биологическими жидкостями пациента их необходимо снять и надеть новые.

10. Проведение профилактических мероприятий в случае попадания биологического субстрата в глаза. при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты; слизистую носа обработать 1% раствором протаргола; слизистую рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,005% раствором марганцовокислого калия или 1% раствором борной кислоты;

11.Проведение гигиенической обработки рук. ПОВТОРЯТЬ КАЖДОЕ ДВИЖЕНИЕ 5 РАЗ В ТЕЧЕНИЕ 10 СЕКУНД ПРОТИРАНИЯ. -Промыть руки теплой проточной водой до полного удаления мыла, обеспечить стекание воды от фаланг пальцев в сторону запястья. -Осушить разовыми салфетками/индивидуальным полотенцем или электросушкой. -Обработать руки кожным антисептиком в течение 2-3 минут двумя-тремя салфетками, начиная с кончиков пальцев в соответствии с последовательностью.

ВТИРАНИЯ. 1)Налить антисептик в слегка согнутую ладонь. 2)Опустить пальцы другой руки в налитый антисептик. 3)Перелить оставшееся в ладони вещество в согнутую ладонь другой руки. 4)Опустить пальцы другой руки в перелитый антисептик. 5)Растереть оставшееся вещество по поверхности рук.

12.Проведение обеззараживания медицинского инструментария многократного применения. Предстерилизационная очистка предусматривает окончательное удаление остатков белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия, подлежащие стерилизации. Для этого этапа обработки изделий также используют только разрешенные моющие средства.

Разобранные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде с полным погружением и заполнением каналов. надеть перчатки заполнить контейнер моюще-дезинфицирующим раствором. разобрать и погрузить полностью, заполнив полости, закрыть крышкой. выдержать экспозиционное время. И 3 этап. Если дезинфицирующим то с1 этапа. 1 этап: промывание проточной водой после дезинфекции над раковиной в течение 30 секунд до полного уничтожения запаха дезсредств; 2 этап замачивание в моющем растворе при температуре воды 50°С на 15 минут в разобранном состоянии; 3 этап: мытье каждого изделия в этом же растворе, где проводилось замачивание, с помощью ерша или ватного тампона в течение 30 секунд; 4 этап: споласкивание проточной водой (после моющего средства «Биолот» - 3 минуты; после растворов перекиси водорода с моющим средством «Прогресс» - 5 минут; после моющих средств «Астра», «Лотос» -10 минут); 5 этап: споласкивание дистиллированной водой в течение 30 секунд; 6 этап: просушивание горячим воздухом при температуре +75..+87 в сушильных шкафах. снять перчатки, поместить в дезинфектант . 12.. Обеззараживание инструментов многоразового применения.

Сестра работает в перчатках.

Приготовить: инструмент для обработки, лоток, два контейнера с дезинфектантами.

Последовательность действий:

1) Промыть инструменты в контейнере с дезинфектантом, не разбирая, ручным (ершами, ватно-марлевыми тампонами) или машинным способом.

2) Погрузить изделия во второй контейнер в разобранном виде, обеспечить заполнение полостей.

3) Закрыть крышкой на экспозиционную выдержку.

4) Снять перчатки, погрузить в ёмкость с дезинфектантом.

5) Отметить время дезинфекции на бирке.

6) Надеть перчатки, извлечь мединструментарий по истечении экспозиции.

7) Сложить в лоток.

8) Промыть под проточной водой, высушить.

9)Обеззаразить перчатки.

13.Проведение обеззараживания шприца после подкожного инъецирования. •После проведения инъекции (манипуляции) медицинский работник, не надевая на иглу колпачок, производит обеззараживание иглы и шприца. Набирает в шприц через иглу при помощи поршня дезинфицирующий раствор из «Емкости для обеззараживания шприцев». Выпускать дезинфицирующий раствор из шприца нельзя, будут брызги. Набирая дезраствор через иглу, промывается канал иглы и заполняется раствором. •отсечение иглы с помощью иглоотсекателя с интегрированным не прокалываемым контейнером для игл; •После отсоединения иглы корпус шприца помещается в емкость с дезинфицирующим раствором, выдерживается экспозиция. •Из корпуса шприца выпускают дезинфицирующий раствор при помощи поршня в емкость с дезраствором через перфорированное отверстие, чтобы не было брызг. •Шприц, не разбирая, укладывается в пакет или контейнер однократного применения соответствующей цветовой маркировки классу медицинских отходов Б или В.

14.Осуществление предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.

Предварительное ополаскивание изделий под проточной водой.

1. Замачивание в моющем растворе при полном погружении. 2. Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона. 3. Ополаскивание проточной водой. 4. Ополаскивание дистиллированной водой. 5. Сушка воздухом.

Внимание! 1. Разъемные изделия должны быть в разобранном виде. 2. Ершевание резиновых изделий не допускается.

15.Проведение азопирамовой пробы (скрытая кровь) на качество предстерилизационной очистки. 1.Азопирамовый реактив 1% набрать в пипетку в том же колличестве что и 2.3% перикись водорода, смешать. 3.взять пипеткой с маркировкой «1% рабочий раствор азопирама» небольшое количество раствора. Нанести на предмет, в полости, резьбу зажима, в места соприкосновения с биологическими жидкостями. Наблюдать за цветом. отрицательная- цвет не изменился. положительная – сине-фиолетовый. ржавчина-бурое. моющее средство-розовое.

16.Надевание стерильных перчаток, снятие использованных.

с нимать правая за отворот левой, левая за отворот правой, и выворачивать.

17.Извлечение перевязочного материала из стерилизационной коробки.----

18.Накрытие стерильного лотка для работы в процедурном кабинете. 1. Обработать руки на гигиеническом уровне. 2. Извлечь стерильным корнцангом из сухожарового шкафа или стерильного стола лоток на рабочий стол. 3. Поместить в лоток со стерильного стола ( или из КФ, КС) четырехслойную салфетку. 4. Захватить стерильными цапками два верхних слоя салфетки. 5. Положить под два верхних слоя салфетки пинцет, перевязочный материал. 6. Прикрепить бирку к правой цапке, указав дату, время накрытия лотка и подпись медсестры. Стерильность изделий сохраняется в течение 2 часов.

19.Обеспечение пациенту положения Фаулера с помощью функциональной кровати. 1.Подложить подушку под голову и плечи. 2.Подложить валики под предплечья и кисти. 3.С помощью функциональной кровати поднять изголовье на 45-60 градусов. 4.Подложить валик под поясницу. 5.Расположть валики под колени 6.Обеспечить упор для стоп под углом 90 градусов – профилактика провисания стоп.

20.Оказание медицинской услуги пациенту в 1 периоде лихорадки. 1-ый период - подъём температуры тела (период озноба) - теплопродукция преобладает над теплоотдачей. Теплоотдача снижена за счет сужения кожных кровеносных сосудов. Проблемы: слабость, недомогание, головная, мышечная боли, озноб и дрожь, он не может согреться. Пациент бледен, кожа холодная на ощупь. Сестринские вмешательства: 1) уложить в постель, создать покой; 2) согреть пациента грелками, теплым одеялом, горячим питьём (чай или молоко с медом, травяные сборы); 3) наблюдать за внешним состоянием пациента, проводить термометрию, контролировать физиологические показатели - пульс, АД, ЧДД.

21. Оказание медицинской услуги пациенту в 2 периоде лихорадки. 2-ой период - относительное постоянство высокой температуры тела (период жара, стабилизация лихорадочного состояния). Продолжительность от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширены, теплоотдача возрастает и уравновешивает повышенную теплопродукцию. Прекращение дальнейшего повышения температуры тела, её стабилизация. Проблемы: жар, головная боль, слабость, снижение аппетита, сухость во рту, жажда. Объективно: гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, трещины на губах. При высокой температуре возможны нарушения сознания, галлюцинации, бред. Сестринские вмешательства: 1) следить за соблюдением пациентом строго постельного режима (индивидуальный сестринский пост); 2) для усиления теплоотдачи накрыть пациента легкой простыней, протирать кожи раствором уксуса или спирта, подавать пузырь со льдом, осуществлять постановку холодного компресса; 3) смягчить губы косметическим средством; 4) обеспечить витаминизированным питьём не менее 1,5-2 литров (чай с лимоном, соки, морсы, минеральные воды, настой шиповника); 5) кормить жидкой, полужидкой и легко усвояемой пищей, небольшими порциями 5-6 раз в день (диетический стол № 13); 6) контроль температуры тела, пульса, АД, ЧДД; 7) контроль физиологических отправлений (особенно за диурезом - количество выделенной мочи); 8) оценка поведенческой реакции.

22.Оказание медицинской услуги пациенту при критическом снижении температуры. 3-ий период - снижение температуры тела (период слабости, потливости). Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей. Период протекает по-разному: благоприятно и неблагоприятно. Благоприятный вариант - постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней. Такое падение температурной реакции называется литическим - лизис. Неблагоприятный вариант - отягощающий процесс выздоровления - быстрое снижение температуры тела в течение нескольких часов. Такое падение температуры называется критическим - кризис. Сестринские вмешательства при кризисе: 1) создать пациенту вынужденное положение в постели - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; 2) укрыть пациента одеялом; 3) осушить кожу; 4) согреть грелками, дать горячий кофе, крепкий чай; 5) контроль пульса, АД; 6) приготовить препараты для повышения АД (кофеин, сульфокамфокаин) и ввести по назначению врача; 7) сменить нательное и постельное бельё; 8) обеспечить комфортное состояние пациента. 23.Проведение процедуры гигиены наружных половых органов пациентки. 1.Оработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки. 2.Придать пациентке положение Фаулера, ноги согнуть в коленях и развести в тазобедренных суставах. 3.Постелить пеленку и подставить судно под пациентку. 4.Взять в одну руку корнцанг с салфеткой в другую – кувшин с теплым раствором антисептика или водой (36-37 градусов) 5.Лить раствор на половые органы и производить салфеткой движения сверху вниз последовательно от половых органов к заднему проходу, меняя тампоны: - паховую область (справа, слева); - половые губы большие и малые; - область промежности и анус. 6.Осушить в той же последовательности и направлении сухими тампонами. 7.Убрать судно и пеленку. 8.Укрыть пациентку. 9.Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки. 10.Обеспечить комфорт пациентке. 24.Оказание медицинской услуги пациенту по уходу за глазами.