9. Патологія печінки

Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. Немає іншого органа, якому був би властивий такий великий діапазон впливу на гомеостаз організму. Головні функції печінки - метаболічна, дезінтоксикаційна, жовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, згортанні крові, теплорегуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах.

Ураження печінки викликаються величезною кількістю причинних факторів. Серед них: біологічні агенти - вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, амеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди; гепатотропні отрути, зокрема медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, стероїдні гормони), промислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як), рослинні токсини (афлатоксин, мускарин); вакцини і сироватки. Етіологічне значення мають розлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія), пухлини, ендокринні й обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння), спадкові ферментопатії. Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів: 1) пряме ураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу; 2) імунне ураження їх аутоантитілами.

Печінка - центральний орган хімічного гомеостазу. Вона розташована між ворітною веною, з одного боку, і великим колом кровообігу - з другого. Таке розташування слід визнати оптимальним для здійснення метаболічної функції. Усі речовини, що всмоктуються з кишечника, за невеликим винятком, проходять через печінку, де вирішується їхня доля - чи вони будуть розщеплені, чи виведені, чи депоновані.

Під метаболічною функцією печінки розуміють участь її в обміні практично всіх класів сполук: вуглеводів, жирів, білків, ферментів, вітамінів. Ураження гепатоцитів негативно вплине на кожен із цих обмінів.

Головними регуляторними процесами, за допомогою яких печінка підтримує гомеостаз глюкози, зокрема рівень її у крові, є синтез і розщеплення глікогену. Сповільнення синтезу глікогену може мати місце при будь-якому ураженні гепатоцитів. При цьому одночасно обмежується утворення глюкуронової кислоти, яка необхідна для дезінтоксикації багатьох екзогенних отрут і кінцевих метаболітів, наприклад, кишкових токсинів (кадаверину, путресцину), некон’югованого білірубіну.

Одна з найбільш дивовижних функцій печінки - це критична оцінка співвідношення між харчовими речовинами, які надходять у неї з кишечника через ворітну вену. Якщо між складниками їжі немає балансу, то печінка реагує дуже своєрідно - вона бере на тимчасове депонування надлишкові речовини і зберігає їх до того часу, коли не з’явиться необхідний матеріал для побудови макромолекул і виведення їх у кров. Через це печінку назвали “харчовим сторожем організму”.

У патологічних умовах в печінці найчастіше відкладаються жири. Це явище називають жировою інфільтрацією печінки.

Жирова інфільтрація виникає у випадках підвищення ліполізу в жировій тканині, найчастіше - при цукровому діабеті. У крові діабетика дуже багато жирних кислот. У формі тригліцеридів вони осідають у гепатоцитах. До жирової інфільтрації призводить гіпоглікемія при голодуванні або глікогенозі. В умовах дефіциту глюкози вторинно знижується продукція інсуліну й активується ліполіз. Виведення жирів із печінки страждає, коли не вистачає ліпотропних амінокислот холіну і метіоніну, вітаміну В12 і фолієвої кислоти. Жирову інфільтрацію викликає грибна отрута (аманітотоксин), яка перешкоджає окисленню жирних кислот у мітохондріях.

Порушення білкового обміну проявляється гіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіпоонкією, набряками. У результаті послабленого синтезу факторів згортання крові розвивається геморагічний синдром. При 80-процентному ураженні печінкової паренхіми зростає залишковий азот. Це стається внаслідок сповільнення синтезу сечовини і нагромадження аміаку.

Пригнічення антитоксичної функції печінки пов’язане з порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, які утворюються в організмі або надходять ззовні. Порушення синтезу сечовини призводить до нагромадження аміаку, порушення ацетилювання - до нагромадження сульфаніламідів при їх тривалому прийманні. Знешкодження скатолу, індолу, фенолу, кадаверину, тираміну, некон’югованого білірубіну страждає у випадках порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук із глюкуроновою або сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином.

Пошкодження печінки може призвести до такого стану, коли вона виявиться неспроможною виконувати властиві їй функції і підтримувати гомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю. За перебігом виділяють два види печінкової недостатності: гостру і хронічну.

Гостра печінкова недостатність характеризується раптовим або поступовим початком і триває від кількох днів до кількох тижнів. Хронічна недостатність проявляється епізодичними прекомами протягом кількох місяців. Печінкова недостатність рідко закінчується видужанням.

Типовим проявом гострої прогресуючої печінкової недостатності є токсична дистрофія печінки, а хронічної - жировий гепатоз.

Токсична дистрофія печінки (гострий гепатоз) характеризується прогресуючим некрозом її паренхіми. Причиною її найчастіше є екзогенні (грибна отрута, хімічні сполуки) й ендогенні (вагітність, тиреотоксикоз) фактори. У перебігу токсичної дистрофії розрізняють стадії жовтої атрофії, червоної атрофії і відновлення. Тривалість хвороби - близько трьох тижнів.

Протягом перших днів відзначають жирову дистрофію гепатоцитів у центрі дольки. Вона швидко змінюється некрозом і аутолітичним розпадом. Печінка стає меншою, в’ялою, набуває жовтого кольору. Звідси й назва - жовта атрофія.

Детрит піддається розсмоктуванню макрофагами. Строма ніби “оголюється”, а синусоїди, не знаходячи опору з боку гепатоцитів, переповнюються кров’ю. Печінка стає жовтою з червоним крапом (стадія червоної дистрофії).

Загальними клінічними проявами печінкової недостатності є зниження тургору тканин, сухість шкіри, іктеричність шкіри і склер, наявність судинних зірочок і крововиливів на шкірі, збільшення або зменшення печінки, часто спленомегалія, асцит, набряки. Прогресування патологічного процесу супроводжується комплексом печінкових, психічних і неврологічних розладів. У хворих з’являються печінковий запах із рота, болючість печінки при пальпації, гарячка, лейкоцитоз.

Тяжкість печінкової недостатності прийнято оцінювати за глибиною нервово-психічних зрушень. Виділяють три стадії недостатності. Стадія психоемоційних розладів характеризується емоційною нестійкістю - швидкою зміною настрою, депресією або ейфорією, безсонням вночі й сонливістю вдень, головним болем, запамороченням, послабленням пам’яті. Стадія неврологічних розладів і порушення свідомості проявляється різким збудженням, яке змінюється гальмуванням, тремором рук, губ, повік. Прогресуюча недостатність закінчується комою (третя стадія).

Печінкова кома характеризується глибоким ураженням центральної нервової системи: втратою свідомості, арефлексією, судомами, розладами кровообігу і дихання. Патогенез цього синдрому складний, але першочергового значення надають нагромадженню токсичних нейротропних речовин. Відомо, що знешкодження аміаку здійснюється в мітохондріях печінки шляхом синтезу з нього сечовини. При печінковій недостатності аміак не включається в цикл сечовини. Він з’єднується з a -кетоглютаровою кислотою в нейронах і виключає її з циклу Кребса. Цим самим гальмується продукція АТФ і зменшується вихід енергії. Функція нейронів знижується. Токсичний вплив на мозок чинять також похідні піровиноградної кислоти-ацетоїн і бутиленгліколь; продукти гниття, які всмоктуються з товстого кишечника, - фенол, індол, скатол, кадаверин, тирамін; низькомолекулярні жирні кислоти - масляна, капронова, валеріанова. Останні взаємодіють із ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження. Поглиблюють печінкову кому гіпоглікемія, гіпоксія, гіпокаліємія, порушення кислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.