Асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктерінен қан кету. Жаралық асқазан-ішектік қан кетулер.

Асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктеріне өңеш, асқазан, ұлтабар, аш ішектің жоғарғы бөліктері, гепатобилиарлық жүйе жатады. Асқорыту жүйесінің бұл бөліктерінен қан кету өңеш, асқазан мен ұлтабар, панкреатодуоденалдық аймақ патологиясының, сонымен қатар, организмнің жүйелік, зат алмасулық дерттерінің асқынулары болып табылады.

Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің диагностикасы мен емінің мәселелерінің өзектілігі, операциядан кейінгі өлім-жітімнің жоғарғы деңгейде болуымен сипатталады, яғни 4-5% құрайды, ал ауыр профузды қан кетулерде 15-тен 50 %-ға дейін жетеді. Асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктерінен қан кеткен науқастардың арасында егде жастағы және қарт адамдардың, қосымша және жасына қатысты дерттері бар науқастардың алатын үлес салмағы (60 %-ға дейін) өте үлкен. Ер адамдарда асқазан-ішек жолдарынан қан кету әйелдерге қарағанда 2,5-3 есе жиі кездеседі.

«Жараға қарсы» дәрі дәрмектердің белгілі нәтижелілігіне қарамастан жаралық қан кетуге шалдыққан науқастардың саны өсіп келеді және 100 мың тұрғынға шаққанда жылына 90-100 адамды құрайды. Зерттеушілердің басым көпшілігінің деректері бойынша соңғы 8-10 жыл ішінде мұндай науқастардың саны 1,5 есеге артты. Жара ауруымен байланыссыз қан кетулердің де саны өсіп отыр. Бұл жағдайды жараға қарсы емнің қымбаттылығымен және оның нәтижесінің төмендігімен, тұрғындардың қабынуға қарсы стероидтық емес препараттарды жаппай қабылдауымен, гепатит, цирроз сияқты дерттердің жиілігінің артуымен, сонымен қатар, қоғамдағы әлеуметтік дағдарыстармен байланыстырады.

Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кету, жара ауруының ең жиі кездесетін ауыр, әрі қауіпті асқынулары. Бұл асқынуларды диагностикасы қиын, консервативтік және оперативтік емдердің нәтижелері қанағаттанарлықсыз. Жара ауруы науқастардың 15-20 %-ында қан кетумен асқынады және олардың 5 %-ының өміріне қауіп төндіреді.

Жара ауруына байланысты жасалған операциялардан кейін қайтыс болған науқастардың жартысына жуығында қан кету болған. Асқазан мен ұлтабардан қан кетудің арақатынасы 1:4 – 1:3 құрайды және өз кезегінде осы жерлерде орналасқан жаралардың әдеттегі жиілігін бейнелейді.

Әсіресе, ұлтабардың артқы-медиальды қабырғасында және буылтықтан кейін орналасқан жаралар жиі қанайды. Асқазаннан ауыр қан кетулер кіші иінде орналасқан каллезді жараларда жиі байқалады. Бұл жерде және ұлтабардың артқы-медиальды қабырғасында асқазанның сол жақ және оң жақ артерияларының ірі тармақтары орналасқан.

Барлық жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетулердің арасында жаратекті қан кетулер 49-52 %-ды құрайды. Басым көпшілігіне жаралық қан кетулердің астарында (фонында) жара ауруының өршуі жатады (ашқарынға пайда болатын ауырсыну сезімі, қыжылдау), бірақ науқастардың бірсыпырасында қан кету дерттің бірінші белгісі болуы мүмкін. Жасырын (оккультті) қан кету жара ауруының өршуімен қатар жүруі жиі болғанымен, әдетте байқалмай қалады.

Асқазан-ішек жолдарынан қан кетуі бар науқастардың барлығын оның шығу себептеріне байланысты екі топқа бөлуге болады.

Бірінші топқа асқазан мен ұлтабардың қан кетуіне себеп болатын патологиялық процестерін жатқызады. Оларға жара ауруына, асқазан полипозына, ыдырау сатысындағы асқазан рагіне, көкеттің өңеш саңылауының жарығында асқазанның қыстырылуына, асқазан мен өңештің бөгде денелеріне, Меллори-Вейстің синдромына шалдыққан науқастар жатады. Науқастардың басым бөлігін асқазанның кардиалық бөлігі мен өңештің варикозды кеңейген көктамырларынан қан кеткен қақпалық (порталдық) гипертензиялы науқастар құрайды.

Екінші топқа гипертония ауруы, іштен туа пайда болған және жүре пайда болған геморрагиялық диатездерге, лейкемияға, Верльгоф, Шенлейн-Генох ауруына, авитаминозға, сәуле ауруына және т.б. шалдыққан сырқаттар жатады.

Жедел асқазан-ішектік қан кетулердің патогенезі әртүрлі дерттерде әрқалай: мәселен, қатерлі ісіктерде қан кетудің себептері ыдырау мен ісіктің жаралануы болып табылады; порталдық гипертензия синдромында – кілегейлі қабықтың трофикалық өзгерістері, жаралануы және асқазан мен өңештің варикозды кеңейген көктамырларының порталдық криз салдарынан жыртылуы; Меллори–Вейс синдромында – қантамырларының қабырғасының асқазанның кардиалық бөлігінің кілегей және кілегейасты қабығының жыртылуының салдарынан тұтастығының бұзылуы; Верльгоф ауруында, қанның жүйелік дерттерінде және геморрагиялық диатездерде қан кетудің патогенезі қанның коагуляциялық қасиеттерінің өзгеруімен, капиллярлық өткізгіштіктегі бұзылыстармен, тромбоциттердің сапалық және сандық жетіспеушіліктерімен байланысы бар.

Аcқазан мен ұлтабардың жарасындағы қан кетудің патогенезі жеткілікті дәрежеде күрделі: бір жағдайларда жара аймағындағы желінген (аррозия) ірі қан тамырларынан қан кетсе, екінші жағдайларда жара қабырғасы мен түбінің ұсақ артериялары мен көктамырларынан, ал үшінші жағдайларда асқазан қабырғасының жарадан тыс жерлерінен паренхиматозды қан кету орын алады. Соңғыларында қантамырларының қабырғаларының өткізгіштігімен қатар, профузды қан кетудің көзі болып табылатын көптеген ұсақ аррозиялар табылады.

Жара аймағындағы ірі қантамырларының, өлеттенудің (некроздың) және кейін асқазан сөлінің жалаңаштанған қантамырына (басым көпшілігіне артерияға) әсерінің нәтижесінде пайда болған аррозиясының салдары болып табылатын қан кетулер, әдетте жара ауруының өршу кезеңінде дамиды. Желінген қантамырының қуысы ашық күйінде қалады, себебі тіндік құрылымдардың деструкциясы пролиферативтік процестерден басым болып келеді. Гемостаздың қан тамырларының ретракциясы, формалық элементтердің агрегациясы, тромбтың түзілуі сияқты жергілікті факторлар қан кетудің өздігінен тоқтауы үшін жеткіліксіз болады да, қан кету кейде профузды сипат алады.

Баяу үрдісті жарада өршуден тыс фазада қантамырларының қабырғасындағы продуктивтік қабыну процестері, ірі қантамыры желінгеннің өзінде массивті қан кетуге тосқауыл болуы мүмкін, себебі қантамырларының өзегі ішкі қабығы (интимасы) мен субэндотелиалдық құрылымдардың пролиферациясы салдарынан тарылады. Мұндай қантамырларының тромбозы науқастардың басым бөлігінде қан кетудің өздігінен (спонтанды) тоқтауы үшін жеткілікті болады. Дегенмен, бірқатар жағдайларда созылмалы жаралардың қабырғасындағы қантамырларда дегенеративтік процесстер салдарынан аневризмалық өзгерістер дамиды. Осындай аневризмалық кеңеюлердің қабырғалары зақымдалған жағдайда профузды қан кету байқалады.

Жараның түбі мен жиегіндегі ұсақ қантамырларының микроскопиялық кемістіктерінен қан кетудің патогенезі аз зерттелген. Дегенмен, мұндай жағдайларда қан кетудің патогенезінде жараның өршу фазасына тән жара кратеріндегі үдемелі өлеттенудің (некроздың) шешуші ролі бар болуы мүмкін. Сонымен қатар, асқазанның жарадан тыс жерлердегі кілегейлі қабығынан қан кетудің патогенезі жеткілікті зерттелмеген. Бірқатар зерттеулердің қорытындысы бойынша мұндай қан кетулердің негізгі патогенетикалық механизмдері мынадай болуы мүмкін:

- Асқазанның гипоксияға және қантамырлық-тіндік өткізігіштіктің бұзылуына себепші болатын бүкіл қантамыр жүйесінің, әсіресе беткей капиллярлар мен көктамырлардың толыққандылығы. Нәтижесінде массивті эритродиапедез және геморррагиялар дамиды;

- ақырында микроэрозиялардың пайда болуына ықпал ететін асқазанның кілегейлі қабығының беткей қабаттарының айқын дистрофиясы және нуклеин қышқылдарының алмасу процестерінің бұзылуы;

- қантамырлық өткізгіштіктің ұлғаюының және тіндік нәруыздық-көмірсулық құрамалардың ыдырауының салдары болып табылатын бейтарап (нейтралды) мукополисахаридтердің жинақталуы;

- қантамырларының қабырғасындағы қышқыл мукополисахаридтердің полимеризация және деполимеризация процестерінің ырғағының бұзылуы, қандық-ұлпалық (гематопаренхиматоздық) құрылымдардың өткізгіштігінің бұзылуы;

- гиперпластикалық және дистрофиялық процестер, асқазанның секреторлық әрекетінің бұзушы және қантамырларының кеңеюін мен тіндік гипоксияны қолдайтын тұтас асқазан жүйесі бездерінің қайта құрылуы және патологиялық регенерациясы.

Жара аурындағы жедел гастродуоденалдық қан кетулердің патогенезінде гемостаз жүйесіндегі өзгерістер де маңызды роль атқарады. Бұл құбылыстардың мәні жергілік өздігінен (спонтандық) гемостаздың механизмдерінде маңызды роль атқаратын желінген (аррозияланған) қантамырының ретракцияға қабілетінің толық жойылуында.

Қышқылды ортада тромбиннің белсенділігінің жойылуы (инактивациясы) нәтижесінде қанның ұю қабілеті төмендейді. Сондықтан, асқазан сөлінің қышқылдығы неғұрлым жоғары болған сайын, асқазанішілік қан кету ошағындағы қан ұю жүйесі бәсеңдей түседі. Қан кету көзі орналасқан аймақта асқазан мылжасындағы (химусындағы) қышқылды ортаның және оның құрамындағы химиялық белсенді протелитикалық ферменттердің әсерінен фибринолитикалық белсенділік артады. Бұл процестерге қанап тұрған жара ұйқы безіне пенетрацияланған жағдайда ағзадан бөлінетін трипсиндер ықпал етеді. Қан жоғалтудың ауырлығы үдеген сайын қанда гиперкогуляцияның белгілері пайда болады, қанның фибринолитикалық белсенділігі күшейе түседі және қанның реологиялық қасиеттері формалық элементтердің үдемелі агрегациясы нәтижесінде бұзылады.

Жара ауруының жиі өршитін кезеңі қысқы-көктемгі жыл мезгілдерінде байқалатын Р, С, К витаминдерінің тапшылығы да гемостаз механизмдерін бұзады. Осы себептерге байланысты гиповолемия және коллапс салдарынан қан қысымының төмендеуіне қарамастан, қан кетудің өздігінен (спонтанды) тоқтауы екіталай.

Кез келген қан кетудегі секілді науқастың жағдайы айналыстағы қан массасының азаюы, қан айналысының орталықтануы (централизация) және жүрек қызметінің бұзылуы сияқты өзгерістермен сипатталады. Осы аталған өзгерістер ақырында, ең алдымен, жүрек бұлшықетінде, паренхиматозды ағзаларда және бас миында оттегінің жетіспеушілігіне әкеп соғады.

Классификациясы. Асқазан-ішек жолдарынан қан кетулерінің анықтамасында терминологиялық шатыстырулар бар. Қан кетулерді жедел және созылмалы, массивті және массивті емес деп бөледі. Соңғы термин сирек қолданылады.

Профузды қан кету деп қан құсу, мелена, коллапстан тұратын типтік белгілер кешенімен (симптомкомплекспен) жүретін асқазан қуысына қанның бірмезетте және көп мөлшерде (1 литрге дейін) құйылуын түсінеді. Әйтседе, мұндай сипаттама жеткілікті дәрежеде нысанды (объективті) емес. Жеке алғанда, коллапстың дамуы көптеген факторларға – науқастың жынысына және жасына, жүрек-қантамыр жүйесінің немесе басқа қосымша дерттерінің болуына, қан кетуге дейінгі гемоглобиннің деңгейіне, қан кетудің ұзақтығына тәуелді. Салыстырмалы түрде алғанда баяу, 500 мл-ге дейінгі қан кету, қандайда болмасын жүрек-қантамырлық өзгерістер тудырмауы мүмкін. Алайда, егде тартқан, жүрек-қантамыр жүйесінің жетіспеушілігі бар науқаста 500 мл қан жоғалту геморрагиялық шокқа әкеп соғуы әбден мүмкін. Емдеу тактикасы үшін «жедел», «массивті» немесе «профузды» қан кету деген терминдерден гөрі, қан жоғалту ауырлығын бағалаудың маңызы зор.

Қан жоғалтудың көлемі. Қан жоғалтудың ауырлығын анықтаудың клиникалық және лабораториялық сынамалар негізіндегі әртүрлі критерийлері бар. Ұзақ қан кетулерде қаназдылық көрінісі қан жоғалтудың дәрежесіне сәйкес дамиды. Алайда, профузды қан кетулердің алғашқы сағаттарында қаназдылықты анықтау оңайға түспейді. Организмнің компенсаторлық мүмкіндіктері және қан жоғалтуға жауап реакциясы әр науқаста өзіне тән болып келеді. Осы жағдайларға байланысты қан жоғалтудың ауырлық дәрежесін тамыр соғуының жиілігі, артериялық қан қысымы және гемоглобиннің мөлшері сияқты салыстырмалы көрсеткіштерге сүйеніп анықтаудың қиындығы түсінікті. Соңғы уақыттарда қан жоғалтудың дәрежесін бағалауда орталық гемодинамиканың көрсеткіштері, оттегінің тиімді тасымалдануы (ОТТ) сияқты интегралдық көрсеткіштерге назар аудалыруы кездейсоқ емес. Хирургиялық тәжірибеде қан кетулердің ауырлық дәрежесін клиникалық деректерге және айналыстағы қан көлемін зерттеулердің қорытындысына сүйене отырып, қан жоғалтуды үш дәрежеге бөліп бағалған ыңғайлы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

I дәреже – жеңіл қан жоғалту: науқастың жалпы жағдайы қанғаттанарлық, орташа тахикардия (минутына 100-ге дейін), артериалық қан қысым қалыпты, орталық көктамыр қысымы 5-15 см. су бағ., диурез азаймаған, гемоглобиннің мөлшері 100 г/л-ден төмен емес, айналыстағы қан көлемінің тапшылығы тиістіге қатысты алғанда 20%-ға дейін.

II дәреже – орташа қан жоғалту: науқастың жалпы жағдайы орташа қатаңдықта, тамыр соғу жиілігі минутына 110-ға дейін, систолалық артериалық қан қысымы 90 мм. сын. бағ.-нан төмен емес, орталық көктамыр қысымы 5 см. су бағ.-нан төмен, орташа дәрежелі олигурия, гемоглобин 80 г/л-ден төмен емес, айналыстағы қан көлемінің тапшылығы 20-дан 29%-ға дейін.

III дәреже – ауыр қан жоғалту: науқастың жағдайы қатаң, тамыр соғу жиілігі минутына 110-нан астам, артериалық қан қысымы 90 сын. бағ.-нан төмен, орталық көктамыр қысымы – 0, олигурия, метаболикалық ацидоз, гемоглобин 80 г/л-ден төмен, айналыстағы қан көлемінің тапшылығы 30% және одан да астам.

Жаралық қан кетулердің Форрест бойынша эндоскопиялық жіктеуі кең таралған (1987):

 FІA – жарадан шапшып қан кету;

 FІB – жарадан тамшылап қан кету;

 FІІA – жара түбінде тромбтанған қан тамыралыр көрінеді;

 FІІB – жараны жауып тұрған қан ұйығы;

 FІІC – қан кету белгілері жоқ жара;

 FІІІ – қан кету көздері анықталмаған.

Клиникасы және диагностикасы. Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетулердің клиникалық көрінісі қан кетудің екпіні, көлемі, этиологиясы, науқастың жасы, қосымша, әсіресе жүрек қантамыр жүйесінің дерттері және қан кетуге индивидуалдық реакцияның ерекшеліктері сияқты факторларға тәуелді. Белгілі бір уақыт бойы орын алған «жаралық анамнез» негізінде дамитын қан кетулердің өзіндік сипатты көрінісі бар. Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кету организмнің өмірлік маңызды мүшелерінің қызметтерінің бұзылуына әкеп соғады. Науқастың өміріне төнген қауіп қан жоғалтудың көлемімен және маңызы ерекше фактор - оның екпінімен анықталады. Қайталанбалы, бөлшекті, қаназадылық біртіндеп дамитын қан кетулер, жедел массивті қан кетулермен салыстырғанда анғұрлым қауіпсіз.

Бұзылыстардың ауырлығы мына жағдайлармен байланысты: 1) айналыстағы қан көлемінің кенеттен азаюымен; 2) фильтрация мен бүйрек ұлпаларының гипоксиясы салдарынан бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен; 3) жүрек бұлшықетіндегі оттегінің жетіспеуімен; 4) бауыр жетіспеушілігімен.

Қан кетудің бастапқы кезеңдерінде клиникасы қаназдылықтың жалпы белгілерімен (әлсіздік, бас айналу, құлағының шуылдауы, жүрек қағу, талып қалу) байқалады. Асқазан қанға толып кеткен кезде науқас қан құсады, бірнеше сағаттан (7-8 сағат) кейін мелена (нәжістің қара май түсті болуы) пайда болады. Асқазан жарасынан қан кетуде науқастың құсығы алқызыл түсті болады, арасында қошқыл-шие түсті ұйынды қан кездеседі. Дегенмен, басым көпшілігіне науқастың құсығы тұзқышқылды гематин түзіуліне байланысты кофе тұнбасы түстес болып келеді. Асқазаннан аз көлемді қан кетуде, қан асқазаннан шығып үлгеретіндіктен, қан құсу болмайды. Қан құсу қан кету көзі ұлтабарда орналасқанда да ұлтабар құрамының асқазанға кері түсуіне байланысты жиі байқалуы мүмкін.

Массивті қан кетуде жиі қайталанатын құсуға көп мөлшерде қара май тәрізді нәжіс бөліну қосылатыны байқалады. Қан кету жалғасқан жағдайда қан құсу қысқа мерзім ішінде қайталанып отырады. Құсудың ұзақ мерзімнен кейін қайталануы қан кетудің рецедивінің белгісі болып табылады.

Қан кеткен кезде науқас мазасыдана бастайды, үрейленеді. Тері жамылғылары бозарады, көкшіл тартады, мұздай тер басады. Тамыр соғуы жиілейді. Артериялық қан қысымы қалыпты, төмендеу немесе төмен болуы мүмкін. Аллговердің шоктық көрсеткіші (тамыр соғу жиілігінің систолалық артериялық қан қысымына қатынасы) – айналыстағы қан көлемінің азаюының көрсеткіші - 0,5-тен астам. Айналыстағы қан көлемінің тапшылығы 30 %-дан астам болғанда шоктық көрсеткіш 1,0 (тамыр соғу жиілігі мен систолалық қан қысым 100 шамасында) дейін көтеріледі, 2,0-ге тең шоктық көрсеткіш айналыстағы қан көлемі тапшылығы 70% шамасында екенін көрсетеді. Көлемді қан жоғалтуда науқас шөлдей бастайды (жасушалық сусыздану (дегидратация)), ауыз қуысының кілегейлі қабығының құрғатығы байқалады. Асқазандық қан кетуге құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің жиырылуы тән емес. Диурездің азаюы тән. Лабораториялық зерттеуде шеткі қанда қанның қызыл түйіршіктерінің (эритроциттердің) азаюы, гемоглобиннің пайызының, гематокриттің төмендеуі, ретикулоциттердің санының артуы байқалады.

Жасырын қан кетуге оң мәнді реакция бірсәттік қан жоғалтудан кейін екі апта, ал мелена 3-5 тәулік бойы сақталады. Қан кету тоқтатылып, айналыстағы қан көлемі қалыпқа келген соң, метаболикалық процестер адекватты болған жағдайда глобулярлық көлем мен гематокрит баяу қалыпқа келе бастайды. Қан кетуден кейін ішектегі қанның ыдырау өнімдерінің сіңуі салдарынан ұзақ уақыт бойы науқастың дене қызуы көтеріледі.

Асқазандық-ішектік қан кетулер геморрагиялардың, қан кетудің жалпы белгілері бүркемелейтін жасырын және айқын кезеңдерден тұратын аралас түріне жатады. Жасырын кезең асқазан-ішек жолдарының қуысына қан құйылудан басталады және әлсіздік, бас айналу, жағымсыз сезім, құлақтағы шуыл, жүрек айну, терлеу және талып қалу секілді белгілермен көрініс береді. Бұл кезең қысқамерзімдік немесе бірнеше сағатқа, тіпті тәулікке созылуы мүмкін. Осы кезде орны алған катастрофаның себебін анықтау аса қиынға түседі. Профузды геморрагияның екінші айқын кезеңі қан құсу мен меленадан басталады және қан кетудің себебі мен көзі қан анықталмағанмен кету фактісі күмән тудырмайды.

Емдеу тактикасының сұрақтарының шешу үшін жедел асқазан-ішектік қан кетуді тек анықтау ғана маңызды емес. Ең аз дегенде үш сұрақтың шешімін табу қажет: 1) қан кетудің көзі қандай; 2) қан кету жалғасып жатыр ма, егер жалғасып жатқан жағдайда қан жоғалтудың екпіні (темпі) қандай; 3) жоғалатқан қанның ауырлық дәрежесі қандай.

Бұл сұрақтарға дерттің клиникалық көрінісін, қосымша зерттеу әдістерінің қорытындысын мұқият зерттеп, бағалағанда ғана жауап беруге болады. Профузды қан кету кезінде рентгеноскопия, эзофагоскопия, гастроскопия сияқты зерттеу әдістерін қолдануға мүмкіндік әрқашан бола бермейтінін атап өткен жөн.

Жедел асқазан-ішектік қан кетуде шұғыл рентгенологиялық зерттеуді алғаш рет Hampton 1937 жылы ұсынған болатын. Ол қанап тұрған жараларды рентгенологиялық зерттеу кезінде жараның анықталмауын, зерттеудің кешеуілдеп жүргізілуімен және жараның бұл мерзім ішінде жазылып кетуімен түсіндірген.

Қатаң жағдайдағы науқастарға, әсіресе жалғасып жатқан қан кетуде, асқазанның рентгенологиялық зерттеуін горизонталдық жағдайда, пальпациясыз жүргізу қажет. Науқастың жағдайы қанағаттанарлық күйге келген соң зерттеуді қисайтып немесе тік жағдайда, ақырын сипап және аз компрессия жасап жүргізеді.

Қан кетудің көзін анықтау үшін түсініксіз жағдайларда целиако – и мезентерикографияны пайдаланады. Мұндай зерттеу әдістеріне көрсетімдерге эндоскопиялық және рентгенологиялық зерттеулер деректері негізінде қан кетудің көзін анықтау мүмкін еместігі, сонымен қатар, гемофилияға, ішектен қан кетуге күдіктену жатады. Қан кету көзінің орналасқан жерін суперселективті артериография кезінде ішектің боялуына қарап анықтайды. Қантамырларының катетеризациясын қан тоқтағаннан кейін ангиотерапия жүргізу (адреналин гидрохлориді, вазопрессин) үшін пайдаланады. Жағдайы қатаң, операция жасау аса қауіпті науқастарға қанап тұрған қантамырларының эмболизациясын жасауға болады.

Қазіргі кезде динамикалық гастрофиброскопияны кеңінен қолдану нәтижесінде қан кетудің себебі мен орнын ғана емес, сонымен қатар, шынайы массивтілігін, қан кету тоқтағанын немесе үдегенін анықтау мүмкіншілігі бар. Осы аталғандардың негізінде емдік тактиканы таңдауға және гемостатикалық дәрі-дәрмектерді қолдануға болады.

Эндоскопиялық зерттеу қан кетуге күдіктенгенде, тіпті қан кетудің шыңында да (на высоте) оның сипатын және қанап тұрған қантамырдың калибрін, қан кетудің жалғасуын анықтауға мүмкіндік береді. Эндоскопиялық деректер негізінде қан кетудің қайталануының ықтималдығын болжау мүмкіндігі бар.

Асқазан-ішектік қан кетуге байланысты жасалатын шұғыл эндоскопия кезінде мынадай сұрақтарға жауап беру қажет:

1. Асқазан-ішек жолдарын зерттеу кезінде қан кету бар ма? Егер қан кету орны алған жағдайда тоқтатылған ба, немесе жалғасып жатыр ма?

2. Егер қан кету тоқтаған болса, қан кетудің қайталану қаупі бар ма, әлде жоқ па?

3. Егер қан кету жалғасып жатқан болса, оның сипаты мен екпіні қандай? Жалғасып жатқан капиллярлық қан кету ме, немесе орташа көктамырлық қан кету ме, иә қарқынды артериалық қан кету ме?

4. Қан кетудің себебі не және қай жерде орналасқан?

Мәселен, тромбталған қантамырлар және кілегейлі қабықтың кемістігіндегі (дефектіндегі), каллезді, әсіресе пентрацияланған жараның ортасындағы ұйынды қан қайта кетуге күдікті, керісінше, тайыз, шағын гиперемия валымен қоршалған және ірі қантамырлар аймағынан тыс орналасқан, тромбы аз пигменттелген, түбі таза жаралардан қан кету ықтималдылығы аз.

Жалғасып жатқан капиллярлық қан кету әрқашанда консервативтік емнің көмегімен тоқтайды. Орташа көктамырлық қан кету де консервативтік шаралар кешенін жүргізу арқылы тоқтатылуы мүмкін. Жалғасып жатқан артериалық қан кету оперативтік емге көрсетім болып табылады. Диаметрі 2,0 мм-ден және одан да астам артериядан қан кету консервативтік ем көмегімен тоқтамайды деп есептеледі.

Емдеу. Асқазан-ішектік қан кетулерді емдеу күрделі де қиын мәселелердің бірі. Емдеу ауруханаға дейінгі кезеңде басталуы тиіс. Алғашқы дәрігерлік көмек қарапайым, бірақ мынандай міндетті шаралардан тұрады: 1) қатаң төсектік режим және зембілмен тасымалдау, талып қалған жағдайда - Тренделенбург жағдайына көшіру; 2) эпигастрий аймағына салқын басу; 3) көктамырға немесе бұлшықетке 1 %-дық викасолдың 3-4 мл ерітіндісін жіберу, көктамырға 10 %-дық кальций хлоридінің 10,0 мл және дицинонды (12,5 %-дық 2-4 мл) жіберу; 4) жұтымдап эпсилон-аминокапрон қышқылын, антацидтер мен адсорбенттер (альмагель, фосфалюгель және т.б.) ішу. Кризистік гиповолемияда вазоконстрикторлар инфузиясы – адреналин гидрохлоридінің 0,1 %-дық ерітіндісі 2,0 мл.

Стационарда асқазан-ішектік қан кетумен түскен науқастарға көмек ұйымдастыру шараларынан басталады. Науқастарды зембілмен (каталкамен) қарқынды ем бөлемлеріне жеткізеді. Ауыр жағдайларда, алдыңғы кезекте, науқасты талу жағдайынан (коллапстан) шығару шараларын қолға алу қажет: қан кетуді тоқтату, қаназдылықты және жара ауруын емдеу.

Кешенді консервативтік ем, аз мөлшердегі қан кетуде, әсіресе жас адамдарда жақсы нәтиже береді. Осы мақсатта, қатаң төсектік режимнен, жергілікті салқын басудан өзге дәрілік гемостатикалық шараларды жалғастырады. Артериалық қан қысымын қатты көтеретін дәрі-дәрмектерді қолданудан сақтану қажет. Артериалық қан қысымы көтерілуге бейім науқастарға бірнеше күн бойы басқарулы гипотония жүргізіледі. Асқазан қабырғасындағы тромбтың еруін (лизисін) алдын-алу мақсатында қоректендіруші қоспаларды (салқындатылған сүт, белоктық препараттар, кілегейлер және т.б.) қан кетудің қайталануын бақылау қызметін атқаратын асқазан сүңгісі арқылы жібереді. Бірінші тәуліктен бастап науқастардың ішегін өзегін клизмалар көмегімен күн сайын тазалау қажет. Ішекте тұрып қалған қан міндетті түрде шіриді, алкалоздың, гиперазотемияның және жалпы интоксикацияның күшеюіне ықпал етеді. Асқазанды сүңігмен босату да интоксикацияны, көкеттің жоғары тұруын азайтады. Шұғыл операцияға көрсетімдер болмаған жағдайда кешенді гемостатикалық және жараға қарсы консервативтік емді жалғастырады.

Эндоскопия тек диагностикалық қана емес, сонымен қатар, емдік процедура болып табылады. Қан кетудің көзін тауып, ұйынды қанды алғаннан соң, қан кетуді эндоскопиялық жолмен артерияның катетерлік эмболизациясы, электрокоагуляция, диатермо-лазерлік коагуляция, гемостатиктерді (тромбин, аминокапрон қышқылы, 0,5 %-дық новокаин ерітіндісімен адреналин, қанап тұрған жараны лифузольмен, пленка түзушілермен – левазанмен өңдеу және басқалары) жергілікті пайдалану арқылы тоқтатуға тырысады.

Жара қантамырының айналасына фотокоагуляция жасау қан кетуді көп жағдайда тоқтатады. Асқазанды жуу да жергілікті емдеу әдісі болып табылады.

Асқазан-ішектік жаралық қан кетулердің сипаты емді басым көпшілігіне жоғарыда аталған консервативтік шаралардан бастауға мүмкіндік береді. Осы шаралар нәтижесінде 80-85 % жиілікте тұрақты гемостазға қол жеткізуге болады. Әрі қарай науқастарға оперативтік емге көрсетімдерді анықтау және дайындау мақсатында толық тексеру жүргізеді. Дегенмен, науқастардың 15-20 %-ына оперативтік ем қажет болады.

Орындалу мерзіміне байланысты оперативтік араласулар 3 түрге бөлінеді: шұғыл (жедел), жеделдеу (мерзімдік) және жоспарлы.

Шұғыл (қан кетудің шыңында) операциялар мынадай өмірлік көрсетімдер бойынша жасалады: 1) тоқтамайтын профузды қан кетулер; 2) тоқтатылған профузды қан кетудің стационарда қайталануы; 3) қан кету мен перфорацияның қосарлануы.

Жеделдеу операцияларға қан кету тоқтатылғаннан кейінгі 2-3 тәулік ішінде жасалатын операциялар жатады. Оларға көрстемідер мыналар: 1) көлемі үлкен іргелес ағзаларға пенетрацияланған созылмалы каллезді жаралар; 2) жараның малигнизациясы немесе малигнизацияға күдіктену; 3) массивті қан жоғалтқан, жаралық анамнезі ұзақ, егде тартқан науқастағы тұрақсыз гемостаз белгілері.

Жоспарлы операциялар қан кету тоқтатылған, орташа дәрежеде қан жоғалтқан науқастарға әдетте, 3 аптадан соң, толық тексеру жүргізіліп, көрсетімдер анықталған соң жасалады. Көрсетімдер мынадай: 1) ұзақ жаралық анамнез; 2) қан кетуге дейін жүргізілген консервативтік ем курсының нәтижесіздігі; 3) қайталап қан кету; 4) алғаш рет анықталған созылмалы каллезді жара.

Қазіргі кезде 12 елі ішек жарасынан жедел гастродуоденалдық қан кетулерге байланысты жасалатын түбегейлі, шұғыл хирургияның талаптарына сай оперативтік араласудың негізгі түрі бағаналық (стволовая) ваготомия және пилоропластика болып табылады. Бұл операция кезінде қанап тұрған жара кесіп алынады немесе тігіледі.

Асқазан жарасынан қан кетуде науқастың жағдайы компенсациялы болған жағдайда асқзан резекциясы немесе пилоропластикамен бағаналы ваготомия жасалады. Алынған тіндерге жедел гистологиялық зерттеу жүргізіледі.

Қанап тұрған қантамырды (жараны) тігу сияқты паллиативтік операциялар суб- және декомпенсациялы қан жоғалтқан және қан кету жалғасып жатқан, ауыр қосымша дертті, операция көлемін, әсіресе резекциялық тәсілдерге дейін ұлғайтуды көтере алмауы мүмкін науқастарға жасалады.

Асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктерінен қан кетумен жүретін басқа дерттердегі емдік тактиканың өзіндік ерекшеліктері бар, атап айтқанда:

1. Өңеш пен кардияның варикозды кеңейген көктамырларынан қан кеткенде:

- диагнозға күдік анамнезді сұрастыру және нысанды тексеру барысында пайда болады;

- шұғыл эзофагогастродуоденоскопия кезінде дәлелденеді;

- қан кету көзі анықталған жағдайда эзофагогастроскопия кезінде қанап тұрған варикозды түйінге арнаулы иненің көмегімен склероздаушы дәрі жіберілуі мүмкін (тромбовар, этоксисклероз, варикоцид);

- дәрілік ем нәтижесіз болған жағдайда Сингстекен-Блекмордың сүңгі-обтураторының көмегімен компрессиялық терапия жүргізу қажет;

- бауыр жетіспеушілігінің алдын-алудың принциптік маңызы зор;

- Блекмор сүңгісін қолдану мен кешенді медикаментоздық терапиядан нәтиженің болмауы, сүңгіні алғаннан кейін қан кетудің қайталануы шұғыл операция жасау қажеттігі туралы сұрақтарды шешуді талап етеді;

- хирургиялық емге дара абсолюттік қарсы көрсетім кома дамыған бауыр жетіспеушілігі болып табылады;

- өңеш пен кардияның варикозды кеңейген көктамырларынан қан кету кезінде қан кетуді тоқтатуға тікелей бағытталған паллиативтік операциялар ғана, яғни Таннер-Пациора операциясы жасалуы тиіс;

- қан кету көзі өңештің кеуде бөлігінде орналасқан жағдайда Рапант, Барем-Крайль операциялары жасалады;

- қан кету шыңында тікелей немесе тікелей емес (тіпті ішінара) қақпа-қуыскөктамырлық (портокавалдық) анастомоздар жасалмауы тиіс;

- спленэктомия операциясына көрсетім жоқ, тіпті бұл операция қан кетудің шыңында ғана емес, жалпы порталдық гиепртензияның көріністерімен күресуде ақталмайтын операция болып саналады. Жақсы аяқталған спленэктомия операциясы кейін жаңа одан да ауыр дертке – асплениялық геморрагиялық тромбоцитопенияға ұласуы мүмкін. Соңғы кезде спленэктомия дербес операция ретінде 3 жағдайда қолданылады:

- сегментарлық қақпалық (порталдық) гипертензия. Бұл кезде дерттің негізгі көрінісі талақ көктамырының (венасының) өткізгіштігінің бұзылуы нәтижесінде дамитын асқазанның варикозды кеңейген көктамырларынан профузды қан кету болып табылады;

- талақ артериясы мен талақ көктамыры арасындағы артерио-көктамырлық фистула. Бұл кезде қақпалық гипертензия қан көлемінің артуының салдары болып табылады;

- бауыр циррозы негізінде дамыған жасөспірімдердегі инфантилизм. Көлемі үлкен талақты алып тастаған кезде организмнің физикалық параметрлері қалыпқа келеді.

2. Меллори-Вейс синдромында егер консервативтік емнен нәтиже болмаған жағдайда, асқазанның жоғарғы бөлігіндегі гастротомия, өңеш пен кардияның кілегейлі қабығының сызықты жыртылуларын тігу ұтымды оперативтік араласу болып табылады.

3. Ісік текті қан кетулерде:

- асқазанның қатерлі және қатерсіз ісіктерінен қан кетуге байланысты жасалатын резекциялар ісіктердің сипаты мен орналасқан жеріне сәйкес келетін көлемде жасалады;

- ісік резектабелді емес болған жағдайда және ісіктің сипатына сәйкес операциялар жасауға жағдай болмағанда гастротомия және қан кету көзіне гемостатикалық әсер ету шаралары жүргізіледі және қан кету көзі орналасқан аймақтың ағзадан тыс қантамырлары байланады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Майстренко И.А., Мовгун К.Н. Хирургическое лечение язв 12 п. кишки. – СПб:. «Гиппократ». – 2000. - 348С.

2. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А. и др. резекция желудка и гастрэктомия. – М: «Медицина». – 1975. – 367С.

3. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизиветина Г.А., Масловский Л.В., Язвенная болезнь. – М. «Медицина». – 1995. – 199С.

4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12 п.кишки: руководство для врачей. – М. «Медицина». – 1996. – 255С.

5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. – М: Медицина, 1965 – 272С.

Жедел ішек түйілуі

Ішек түйілуі деп ішек іркілісінің симптомокомплексімен сипатталатын полиэтиологиялы патологиялық процесті түсінеді.

Ол бірқатар дерттер мен патологиялық жағдайлардың ағымын асқындыратын, жетекші патологиялық звеносы ішек мылжасының (химусының) ішек бойымен жылжуының (пассажының) механикалық кедергілер мен ішектің қозғалыс қызметінің бұзылуы салдарынан толық немесе ішінара тоқтайтын синдром болып табылады. Бұл синдром дамыған кезде этиологиялық фактор болып табылатын негізгі дерт екінші кезекке көшеді де, шұғыл жүргізілуге тиіс диагностикалық және емдік шараларды жедел ішектің түйілуінің патогенетикалық механизмдері анықтайды.

Жалпы хирургиялық науқастардың арасында ішек түйілуіне шалдыққан науқастардың үлес салмағы 3,5 %-ға дейін, ал құрсақ қуысының жедел хирургиялық дерттерінің құрылымында 10 %-ға дейін болып отыр. Жедел ішек түйілуіне шалдыққандардың 88%-ында механикалық, 12 %-ында динамкалық ішек түйілуі анықталады.

Жедел ішектің түйілуі ер адамдарда (55 %) жиі, ал әйелдерде (45 %) сәл сиректеу дамиды. Жедел ішектің түйілуімен сырқаттанған науқастардың 35 %-дан астамы 60 жастан асқандар және бұл кездегі өлім-жітім жиілігі 20 %-ға дейін жетеді. Жедел ішектің түйілуіндегі өлім-жітімділік құрсақ қуысының жедел дерттерінің арасындағы өлім-жітімнің ең жоғарысы (8,6-10,8 %). Мұндай жағдайдың негізгі себебі - дер кезіндік диагностиканың қиындығы. Әсіресе, стационарға дерт басталғаннан 24 сағаттан кейін түскен науқастардың арасында өлім-жітімдік жоғары болып отыр. Өйткені, ішектің кедергілік қызметінің және микробтарға қарсы қорғаныстық қызметінің тиімділігінің әлсіреуі интоксикация және тіндер мен ағзалардағы метаболикалық бұзылыстардың тез дамуына әкеп соғады. Дегенмен, бұл жағдай адекватты хирургиялық тактиканың, операция алдындағы дайындықтың, операцияның және науқасты операциядан кейінгі емдеудің маңызы жоқ деген сөз емес.

Жедел ішек түйілуінің жіктелісі. Ішек түйілуінің әртүрлі жіктеулері көп және олардың негізіне әртүрлі факторлар салынған.

Күнделікті тәжірибеде ең ыңғайлы және ұтымды жіктеу төмендегідей:

Шығу тегіне байланысты:

1. Іштен туа пайда болған;

2. Жүре келе пайда болған.

Ағымы бойынша:

1. Жедел;

2. Созылмалы.

Даму механизміне байланысты:

I. Механикалық.

1. Обтурациялық:

- ағзаішілік (бөгде денелер, конкременттер, ішек құрттары және т.б.);

- интрамуралдық (эндофитті өсетін ісіктер, Крон ауруы, ішек туберкулезі және басқалары);

- ағзасыртылық (жылауықтар мен іргелес ағзалар ісіктері, бөгде денелер, қабынбалы инфильтраттар, тампондар мен кәріздер (дренаждар));

2. Странгуляциялық (ішектің қысылуы, бұратылуы, түйінделу);

3. Аралас (жабыспалық, инвагинация).

II. Динамикалық:

1. Спастикалық;

2. Паралитикалық.

Механикалық кедергінің орналасқан жеріне байланысты:

1. Аш ішектік: жоғарғы, төмен;

2. Тоқ ішектік.

Механикалық ішек түйілуінің динамикалық ішек түйілуінен басты айырмашылығы - механикалық ішек түйілуінде ішек пассажына механикалық кедергі пайда болады, себебі ішек қуысы сыртынан немесе ішінен бітеліп қалады, ал динамикалық ішек түйілуінде ішек қуысы бос.

Обтурациялық ішек түйілуі кезінде ішек бойында оның ішіндегі нәжісінің жылжуына механикалық кедергінің пайда болу нәтижесінде дамиды және оның шажырқайы мен қабырғасындағы қан айналысы бастапқы кезде бұзылмайды.

Странгуляциялық ішек түйілуінің механикалық ішек түйілуінен принциптік айырмашылығы - патологиялық процеске ұшыраған ішек тұзағының, оның шажырқай қантамырларының қысылуы салдарынан, қанмен жабдықталуының біріншілік бұзылыстарының дамуында. Дегенмен, уақыт өте келе обтурацияда да кедергіден жоғары жерлердегі ішек қабырғасындағы қантамырларының ішекішілік гипертензия салдарынан қысылуы нәтижесінде қан айналысы бұзылады және толық бөгеледі.

Ішек түйілуінің аралас типінде ішек обтурациясының элементтері де, оның қан айналысының бұзылуы да орын алады. Бұл кезде ишемия странгуляциялық ішек түйілуіне қарағанда біртіндеп дамиды және механикалық ішек түйілуімен салыстырғанда магистралдық типті болады, себебі шажырқайдағы қан айналысының бұзылыстары нәтижесінде дамиды.

Ішек түйілуінің созылмалы формасын зерттеушілердің барлығы бірдей мойындап отырған жоқ, дегенмен бірқатар дерттерде (ішек ісіктері, көпкамералы операциядан кейінгі құрсақ жарықтары, жабыспалық ауру және т.б.) ішек қуысының ішінара (толық емес) жабылуына жағдайлар туындайды. Мұндай жағдайларда дерт, клиникалық көрінісі ішек түйілуіне ұқсас, ұстама түрінде жүреді және консервативтік емнен кейін ұстама тарап кетеді.

Этиологиясы. Ішек түйілуінің этиологиясын бейімдеуші және жүзеге асырушы факторларға бөледі.

Бейімдеуші факторларға құрсақ қуысындағы анатомо-морфологиялық өзгерістерді жатқызады:

- құрсақ қуысындағы жабыспалар мен бітісулер, ішек қуысындағы әртүрлі тығыз (безоарлар, нәжіс және өт тастары, ішек құрттары, ісіктер және т.б.) түзілістер;

- ішектің іштен туа пайда болған ауытқуышылықтары (аномалиялары) (бекіген Меккель бүйірқалтасы, ішектің бұрылуының ауытқулары, ішектің немес оның шажырқайының шамадан артық ұзындығы, қабырғалық ішпердедегі қалталар және басқалары);

- ішек түтігінің әртүрлі бөліктерінің шамадан тыс жылжымалылығы.

Іске асырушы себептерге жататындар: ішектің шамадан артық қозғалыстық белсенділігі, спастикалық жағдайлар, тамақты, әсіресе шелдерге бай қиын қорытылатын тағамдарды, көп мөлшерде жеу, құрсақ қуысындағы қысымның күрт көтерілуі. Осы аталғандар, бейімдеуші факторлардың әсерін іске асырып, жедел ішек түйілуі синдромының дамуына әкелуі мүмкін.

Жедел ішектің түйілуінің даму себептерінің арасында негізгі орынды қабынбалы процестерден және операциялардан кейін дамитын құрсақ қуысындағы жабыспалы процесс алады. Операциялардан кейін жабыспалы процестер жиі дамитыны белгілі. Соңғыларының арасында, ең жиі жасалатын операция аппендэктомия болғандықтан, оның алатын орны басым, екінші орында – гинекологиялық оперативтік араласулар.

Жабыспалар немесе синехиялар дегеніміз – серозды және синовиалдық қуысты ағзалар арасындағы немесе осы ағзалар беттері мен қуыстың ішкі беттері арасындағы фиброзды бітісулер. Жабыспалардың жазық және жіптәрізді түрлері бар. Олар болбыр (рыхлый) немесе тығыз болуы мүмкін. Құрсақ қуысында бітісулердің түзілуі, басым бөлігіне, серозды жамылғының зақымдануына әкеп соғатын механикалық жарақат немесе қабынуға қарсы организмнің жауап реакциясы ретіндегі, зақымдану ошағын шектеуге бағытталған қорғаныс реакциясының нәтижесі болып табылады. Жабыспалардың түзілуі құрсақ ағзаларының даму ақауларының салдарынан болуы да мүмкін. Жабыспалық жедел ішек түйнеліуіне байланысты жасалған барлық хирургиялық араласулардың 35-45 %-ын құрайды.

Ішек тұзағының шажырқайымен бұратылуы шажырқай мен магистралдық қантамырларының осінің 360-720°-қа айналуы нәтижесінде пайда болады. Шажырқай қантамырларының тромбозы және ішек ишемиясы дамып, кейінірек ішек өлеттенеді. Шажырқайында тыртықтық процестер болған жағдайда сигма тәрізді тоқ ішектің бұратылуы жиі кездеседі.

Түйінделудің себептері мен механизмі әлі күнге дейін толық анықтала қойған жоқ және аш (жіңішке) ішек пен сигма тәрізді тоқ ішектің арасында жиі кездеседі. Дегенмен, ұзын шажырқайлы аш ішек тұзақтарының арасында да түйінделу орын алуы мүмкін. Ішек тұзақтары бір-бірімен шатысып, бірін-бірі қысады. Түйінделуге қатысатын ішек тұзақтарының екеуі де тез арада өлеттенеді.

Жабыспаларда, ісіктерде, ішек құрттарында және қабынбалы дерттерде орын алатын ішектің қозғалыс қызметінің дискоординациясы салдарынан спазмдалған ішек тұзағы көрші ішекке енген кезде инвагинациялық ішек түйілуі дамиды. Инвагинация ішек түтігінің әр жерінде пайда болуы мүмкін, дегенмен мықын ішектің терминалдық бөлігінде «аш ішек аш ішекке», мықын-бүйен бұрышында «аш ішек тоқ ішекке» түрінде жиі кездеседі.

Онкологиялық дерттердің жиілігінің өсуіне сәйкес жедел ішек түйілуі ісіктер негізінде дамыған науқастар саны артып отыр. Ішек қуысы толық жабылғанға дейін созылмалы (ішінара, толық емес) ішек түйілуінің белгілері байқалатын кезең болады.

Ішек түйілуінің белгілі бір түрлері жарық тасымалдаушыларда кездеседі, себебі құрсақ жарықтарында қысылған ағзалардың 60%-ын ішектің әртүрлі бөліктері құрайды.

Жедел жұқпалы дерттер (іш сүзегі, энтероколиттер және т.б.) паралитикалық илеус құбылыстарымен жүреді. Ішек парезі перитониттің, құрсақішіілік іріңдіктердің және де басқа құрсақ қуысындағы инфекция ошақтарының міндетті құрамының бірі болып табылады. Сонымен қатар, паралитикалық ішек түйілуі құрсақ қуысына жасалған операциялардан кейінгі кезеңнің қолайсыз ағымын бейнелейтін белгі. Ішек парезінің үдеуіне гомеостаздың, атап айтқанда, электролиттік және нәруыздық гомеостаздың бұзылыстарының ықпалы бар.

Ауыр ішек парезі шажырқайлық қантамырлардың тромбэмболиясымен сырқаттанғандарда байқалады және ишемияға ұшыраған ішектің көлемі неғұрлым ұзын болса, соғұрлым паралитикалық ішек түйілуінің ағымы ауыр болып келеді.

Ішектің және оның жүйкелік аппаратының іштен туа пайда болған ауытқушылықтары да ішек түйілуінің созылмалы және жедел түрлерінің де бейімдеушы факторы болуы мүмкін. Бұл топқа Хилайдити синдромын – тоқ ішектің оң жақ иінінің бауыр мен көкет арасында орналасуын; Гиршпрунг синдромын – тұқым қуалайтын мегаколонды; Ирасек-Зельцер-Уилстон синдромын – аганглионарлық (Ауэрбах өрімінің болмауы) мегаколонды; Ледд синдромын – ішектің тұқым қуалайтын ауытқушылығы және ұлтабардың тыртықты жіпшелермен қысылуы; Марфан синдромын – шамадан тыс ұзын ішек; Огилви синдромын – ішектің симпатикалық иннервациясының бұзылыстары; Пиулакс-Эдерик синдромын – долихосигманың ішектің әртүрлі бөліктерінің ұзаруымен қосарлануын жатқызуға болады.

Соңғы онжылдықтарда хирургиялық тәжірибеге ваготомияны кеңінен енгізуге байланысты асқазан-ішек жолдарының фитобезоарлармен бітелуі көбейіп келеді.

Жедел ішек түйілуінің патогенезі. Патогенезінің бүгінде орын алып отырған көптеген теориялары (су-электролиттік және нәруыздық үйлесімділіктің бұзылыстарының теориясы, инфекциялық, интоксикациялық, жүйкелік-рефлекторлық және басқалары) бір жағынан, жедел ішек түйілуінің даму механимздерінің күрделі де, көпқырлы екенінің, екінші жағынан бұл патологияның әлі де болса толық зерттелмегенінің куәсі болып табылады.

Шажырқайлық қан айналысын макродеңгейде трансиллюминациялық ангиотензометрия және микроциркуляцияны жанаспалы (контактті) операция үстіндегі микроскопия көмегімен зерттеу, жедел ішек түйілуіндегі басты роль аймақтық (регионарлық) шажырқайлық гемодинамиканың бұзылыстарына тиесілі екенін көрсетті.

Обтурацияда да, странгуляцияда да ішектегі механикалық кедергіден жоғары жерлерде ішекішілік қысым жоғары аймақтар пайда болады. Бұл механикалық күш ішек қабырғасына беріліп, оның созылуы нәтижесінде қосымша қабырғаішілік қысым әсер ете бастайды. Ішек қабырғасының ұсақ қантамырларында қан айналысының жылдамдығы азаяды, қанның формалық элементтердің іркілісі (стазы) пайда болады. Осыған ұқсас өзгерістер ішек парезінде де байқалған. Белгілі бір уақытқа дейін микрогемодинамиканың мұндай зақымданулары компенсациялы, қайтымды болып табылады. Бірақ, патологиялық процесс үдеген жағдайда, микроциркуляцияның декомпенсациясы дамиды, тек осы сәттен бастап жедел ішек түйілу синдромының жасақталуы туралы сөз қозғауға болады.

Капиллярларда, артериолаларда және венулаларда қан айналысының жылдамдығы күрт азаяды, тіпті тоқтайды, қанның формалық элементтерінен тұратын агрегаттар түзіледі, қызметсіз ұсақ қантамырларының саны үдемелі түрде көбейеді. Олардың қабырғасының өткізгіштігі артады, көктамырлар мен лимфа тамырларында гидростатикалық қысым көтеріледі. Осы құбылыстардың нәтижесінде қанның сұйық бөлігі мен формалық элементтері қантамырынан тыс жерлерге шыға бастайды. Ішек ісінеді, диапедездік қан құйылулар, ішек қабырғасының қанталауы дамиды. Әрі қарай құрсақ қуысына транссудат жинақтала бастайды. Ол бастапқыда қан мен лимфаның сұйық бөлігінің өтуі салдарынан сарғыш түсті болады, кейін қан түстес (геморрагиялық) сипат алады. Микрогемодинамиканың зақымданулары макродеңгейге беріледі, осының салдарынан артериялар мен көктамырларда қысым төмендейді, біртіндеп критикалық – систолалық қысым 40 мм. сын. бағ.-нан төмен деңгейге жетеді. Ішек қабырғасындағы гемодинамикалық бұзылыстар тотығу-тотықсыздану процестерін бұзады, гипоксия дами бастайды. Странгуляциялық тұзақтар өлеттенеді. Ішектің қысылудан, обтурациядан жоғары (супрастеноздық) жерлерінде және парезді ішекте жиі қан кетумен асқынатын жедел жаралар пайда болады. Кейін бұл жерлерде жергілікті (локалдық) өлеттенулер (некроздар) пайда болып, қуыс ағзалардың қабырғасы тесілуі мүмкін.

Қантамыр қабырғасы өткізгіштігінің ұлғаюы қан және лимфа тамырларындағы қысымының көтерілуі сұйықтықтың, электролиттердің және нәруыздардың ішек қуысына да, ішперде қуысына да өтіп жоғалуына әкеп соғады. Аталған құрамдардың тапшылығы дамиды.

Гипоксия жағдайында ішек қабырғасы өзінің кедергілік қызметін де жоғалтады. Микроорганизмдер ішек қуысынан құрсақ қуысына өтіп, транссудатты жұқпалап, жедел ішек түйілуінің ең ауыр асқынуларының бірі - перитониттің дамуына ықпал етеді.

Сонымен қатар, ішектің өзінің қуысында микрофлораның қарқынды көбеюіне, дисбактериоздың, шартты-патогенді флораның патогендік қасиеттерінің дамуына қолайлы жағдай туындайды. Осындай жағдайларда микрофлораның өзі мен оның тіршілік әрекетінің өнімдері қанға түсіп, эндогендік интоксикация синдромының дамуында басты рольге ие болып, сепсистің дамуына себеп болады.

Тотығу-тотықсыздану процестерінің бұзылуы салдарынан ішек қабырғасында шала тотықтанған өнімдер пайда болады және олар интоксикацияның күрделі механизмдерінің бір құрамы болып табылады. Ішек қабырғасының гипоксиясы және оның қуысындағы патологиялық процестер салдарынан қабырғалық асқортыу процестері бұзылады. Мұның да интоксикацияның дамуына ықпалы аз емес.

Ішек пен оның шажырқайының странгуляцияланған немесе супрастеноздық бөліктерінен шығатын патологиялық серпіндер (импульстер) ілегі жүйке орталықтары арқылы жанама түрде қантамырлар мен лимфа тамырларының қызметіне, ішектің қозғалыстық және секреторлық қызметіне кері әсер етеді. Нерв жүйесінің ролі ішектің үлкен тұзақтарының странгуляциясы мен түйінделуінде айқын байқалып отырады, себебі патологиялық процеске шажырқай жүйкелерінің ауырсыну рецепторлары көп мөлшерде шалдыққан жағдайда тіпті шок дамуы да мүмкін.

Странгуляцияда, ішектің үлкен сегменттері бұратылғанда немесе түйінделгенде патологиялық процеске шалдыққан ішекте қан көп мөлшерде секвестрацияланады, ал мұның өзі жалпы гемодинамикаға кері әсерін тигізеді, гомеостазды дөрекі түрде бұзады және науқасты қансыздандырады (анеимзация).

Обтурациялық ішек түйілуінің ерекшелігі патологиялық процестің баяу дамуы, компенсаторлық (өтемдік) процестердің таусылуы странгуляциялық илеустегідей аса қарқынды болмайды. Организмнің ішкі ортасы созылмалы ішек түйілуінде аз бұзылады, ремиссия кезінде келесі өршуге дейін толық немесе ішінара қалыпқа келеді.

Жедел ішек түйілуінің клиникалық көрінісі және диагностикасы. Жедел ішек түйілу түрлерінің әралуандығына қарамастан, оның клиникалық көрінісінде көптеген ортақ жалпы белгілерді табуға болады. Жедел ішек түйілуінің классикалық және ең тұрақты симптомдарының бірі – толғақ тәрізді ауырсыну сезімі. Дерттің обтурациялық формаларында оның қарқыны мен жиілігі біртіндеп артады. Странгуляцияға (бұратылу, түйінделу) көп мөлшердегі шажырқай рецепторларының тітіркенуі салдарынан дерттің бастапқы кезеңдерінде тұрақты, қарқыны аса күшті, бірақ, біртіндеп бәсеңдейтін және толғақ тәрізді ауырсынумен алмасатын ауырсыну сезімі тән. Ұстама тәрізді сипаттағы ауырсынуды қорғаныстық реакция ретінде қарастыру керек, себебі организм кедергіден күшейтілген перистальтика арқылы өтуге тырысады. Ішектің жүйкелік-бұлшықеттік аппараты әлсіреген сайын ұстамалы ауырсыну сезімінің қарқыны бәсеңдей береді, орналасқан жерін анықтау мүмкін болмай қалады – ішек парезі орын алады. Құрсақ қуысындағы ауырсыну жедел ішек түйілуімен сырқаттанғандардың 100 %-ында байқалады. Осы жағдайға байланысты А.В.Мельников механикалық ішек түйілуінің ерте сатысын «ауырсыну сатысы» деп атаған.

Организмнің рефлекторлық қорғаныс реакциясының бірі құсу болып табылады. Құсу бір немесе көп мәрте болуы мүмкін және әр науқаста әртүрлі айқындылықта болады. Құсудан кейін науқастың жағдайы жақсарады, бірақ ауырсыну сезімінің қарқындылығы ешқандай өзгермейді. Жоғары ішек түйілуінде құсу дерттің ерте кезеңдерінде, төмен ішек түйілуінде (тоқ ішектік) дерттің кеш сатыларында пайда болады. Ішек түйілуі перитонитпен асқынған жағдайда, жиі-жиі құсу жеңілдік әкелмейді.

Жедел ішек түйілуі нәжіс пен газдардың шығуының қиындауымен бірге жүреді. Дерттің бастапқы кезеңдерінде науқас қайта-қайта ішекті босатуға тырысады. Ішектің кедергіден төмен орналасқан бөліктері босаған соң, нәжістің көлемі азаяды, мардымсыз болады. Кейінірек, ішектің үдемелі салдануы (парезі) салдарынан тік ішекті саусақпен тексеру кезінде оның ампуласы бос, қысқышы ашық болуы мүмкін (Обухов ауруханасының симптомы).

Науқасты тексеруді дұрыс қалыптан, көлденең жағдайға жатқызудан бастау қажет. Науқас мазасызданып, мәжбүрлі жағдайға көшуге бейім болып тұрғанда, тексеру оңайға түспейтіні белгілі. Құрсақты емізіктерден санның орта деңгейіне дейін жалаңаштау қажет, оның барлық бөліктерін мұқият қарап шығу үшін жарық жеткілікті болуы тиіс. Ішек түйнілуінің белгілері анықталған науқастарды қарауды ең алдымен, қысылған жарықтарды жоққа шығару үшін, жарық қақпалары орналасатын типті жерлерден бастау қажет. Құрсақты тексеру кезінде жедел ішек түйілуінің бірқатар бағалы белгілерін анықтауға болады. Құрсақтың конфигурациясының дұрыс еместігі және оның ассиметриясы жедел ішек түйіліуіне тән белгілер болып табылады. Ішек түйілуінің ерте белгілерінің бірі шектелген керілген ішек тұзағының көрінуі – Валь симптомы (1889). Сипаған кезде бұл ішек тұзағы бекіген, ал перкуссияда оның үстінен жоғары тимпаниттік дыбыс шығады. Дерттің кейінгі кеш мерзімдерінде құрсақ тұтастай керілген, перкуссиялаған кезде металдық қоспасы бар тимпанит – Кивуль симптомы анықталады

Механикалық ішек түйіліуіне ішектің перистальтикалық қызметіндегі өзгерістерге белгілі бір динамика тән. Дерт басталып келе жатқан шақта тыңдаған кезде (аускультацияда) ішек шуылдарының үдеуі байқалады, бұл үдеу өзінің шыңына толғақ тәрізді ауырсыну сезімінің шыңымен қатар жетеді. Біртіндеп ішек шуылдары қатты естілетін музыкалық сипат алады. Кейін ішек шуылдарының қарқыны азайып, толық жойылады – ішек парезі дамиды. Осы сәттен бастап Скляровтың симптомы айқын көріне бастайды – құрсақ қабырғасын солқылдатқан кезде, немесе мықын сүйектерінің қанатынан ұстап құрсақты шайқаған кезде шылпыл шуылы естіледі. Механикалық ішек түйілуінде металдық реңі бар жоғары тонды дыбыстар ерекше тән деп айтуға болады. Бұл құбылыс қабырғалары тонусын жоғалтпаған ішек тұзағы тұйықталған қуыста дыбыстардың резонациясы және обертондардың пайда болуы нәтижесінде дамиды. Кейде «құлаған тамшы шуылын» есітуге болады, бұл құбылыс та тұйық қуыстағы дыбыс резонациясының салдары және Вильмс симптомы деп аталады.

Странгуляциялық ішек түйілуінде патологиялық ошақ аймағында жергілікті оң мәнді Щеткин-Блюмберг симптомы анықталады, ал обтурациялық және паралитикалық ішек түйілуі бұл симптом айқын емес, я болмаса теріс мәнді.

Жедел ішек түйілуінің ағымын шартты түрде үш кезеңге бөледі.

Бірінші кезең немесе бастапқы сатысы дерттің түріне және сипатына байланысты 2 сағаттан 12 сағатқа дейін созылады. Бұл кезеңдегі, әсіресе странгуляциялық ішек түйілуінде, басты симптом толғақ тәрізді сипаттағы, шокпен жиі асқынатын ауырсыну сезімі. Сондықтан, бұл кезеңді шок кезеңі немесе илеус айқайының кезеңі деп аталады.

Екінші кезең немесе аралық сатысы, гемодинамикалық ығысулармен сипатталады (тамыр соғуының жиілеуі, артериялық қан қысымының төмендеуі). Бұл кезеңнің ұзақтығы 12 сағаттан 24 сағатқа дейін. Ауырсыну сезімі тұрақты сипат алады, құрсақ асимметриялы, кеуіп кетеді. Нәжіс пен газдардың шығуы толық тоқтайды. Науқасты жиі құсу мазалайды. Ішек перистальтикасы бәсеңдейді. Құрсақ қуысындағы шуылдар дерттің бастапқы кезеңдеріндегідей айқын естілмейді. Сусыздану, интоксикация және эйфория белгілері үдей түседі. Науқастар өздерінің жағдайын жеткілікті бағалай алмайды. Осы жағдайдан бұл кезеңнің «сатқын тыныштық» немесе «алдамшы жақсару» кезеңдері деген атаулары шығады.

Үшінші кезең – дерттің кеш мерзімдерінде пайда болады. Бұл кезең жайылмалы перитонит кезеңі деп те аталды. Науқастардың жағдайы аса қатаң, Гиппократ беті, құрғақ жарылған тіл, «фекалоидты» құсу сияқты белгілер байқалады. Күрт гемодинамикалық бұзылыстар пайда болады. Ішек түйілуінің үшінші сатысындағы науқастарды құтқару екіталай мәселе болып табылады.

Соңғы кездері динамикалық және механикалық ішек түйілуінің патогенезінде регионарлық және қабырғаішілік қан айналысының бұзылыстарының маңызды екенін ескеріп, жедел ішек түйілуінің ағымын мынадай үш кезеңге бөлу қабылданды:

1. Кедергіден жоғарғы жердегі қабырғаішілік гипертензия кезеңі.

2. Регионарлық және қабырғаішілік лимфогемоциркуляцияның бұзылу кезеңі.

3. Перитониттің даму кезеңі.

Динамикалық ішек түйілуі (ішек парезі) біртіндеп дамиды, асқазаннан құсу кезінде немесе енгізілген сүңгі арқылы көп мөлшерде бөлінді шығады. Толғақ тәрізді ауырсыну сезімі айқын емес, құрсақтың барлық бөліктері түгелдей керілген, айқын емес ішперденің тітіркену белгілері байқалады.

Диагностикасы. Ішек түйілу белгілерінің көп-көрнеулігіне және сипаттылығына қарамастан бұл дерттің диагностикасы жақсарды деуден әлі де болса қашық. Жедел ішек түйілуімен сырқаттанған науқастардың ауруханаға кеш келуінің бірқатар себептері бар. Екінші негізгі емес жағдай, дерттің типтік емес көріністері немесе клинкиалық симптомдардың көмескілігі.

Соңғы жылдар хирургиясы аспаптық диагностика әдістерінің клиникаға кеңінен енуімен сипатталады. Дегенмен, олардың ішек түйілуімен сырқаттанған науқастарға қатысы аз болып отырғаны белгілі. Оның себебі, аспаптық диагностика әдістерінің басым бөлігі визуалды бақылауды, яғни лапароскопиялық қарауды немесе лапароцентез арқылы құрсақ қуысынан бөлінді алуды көздейді. Ал ішек түйілуіне шалдыққан науқастарда осы аталған тәсілдерге ортақ (лапароцентезге аз қатысты) қарсы көрсетімдер бар: метеоризм немесе ішкі ағзалар арасындағы қабырғалық ішперделік жабыспалы процестер. Мұндай жағдайларда аспаптық диагностиканы қолдану кезінде керілген, бекіген қуыс ағзалардың зақымдану қаупі жоғары.

Ішек түйілуінің диагностикасындағы ақпараттылығы жоғары әдіс рентгенологиялық әдіс болып табылады. Жедел ішек түйілуінің дамуына механикалық және функционалдық факторлардың салдарынан асқорыту жолдарының бойымен сұйықтық пен газдардың жылжуының кідіруі немесе тоқтауы себеп болады. Газдар мен сұйықтықтардың ішек қуысында жинақталуының рентгенологиялық кескіндемесі тостақаншалар мен аркалар болып табылады. 1919 жылы Клойбер соның атымен аталатын «Клойбер тостақаншалары» симптомын ұсынды. Рентгенологиялық кескіндемеде бұл симптом сұйықтықтың көлденең деңгейімен және үстіндегі газбен (аркалар) бейнеленеді. Ішек түйілуінің рентгенодиагностикасында бір маңызды ережені ұстанған дұрыс: құрсақ қуысының тоқ ішек пен асқазаннан тыс жерлеріндегі табылған газды патология деп санау қажет және оның шығу тегін анықтау мақсатында тиісті диагностикалық тәсілдерді қолдану керек. Екінші ереже тоқ ішектегі сұйықтыққа қатысты: оның ішінде көлденең сұйықтық деңгейі, егер зерттеуге дейін науқасқа клизма жасалмаған болса, ішек түйілуінің белгісі болып табылады. Г.А. Зедгенидзе мен қаламдастарының пікірінше (1957), хирург рентгенологтың алдына мынадай үш сұрақ қоюы тиіс:

1) Науқаста ішек түйілуі бар ма?

2) Егер ол бар болса, онда қай жерде орналасқан?

3) Оның себебі қандай (механикалық немесе функционалдық)?

Осыған дейін атап өткенімізідей жекелеген ішек тұзақтарының үрленуі, ішек қуысында тостақаншалар мен аркалар түрінде жинақталуы, олрадың көлемі мен саны және орналасқан жеріне қарамастан ішек түйілуін бейнелейді. Дерттің алғашқы рентгенологиялық белгілері дерт басталғаннан кейін 1-2 сағаттан соң пайда болады, 3-5 сағаттан кейін айқындала түседі.

Ішек түйілуінің орналасқан жері аш ішекте немесе тоқ ішекте екенін, олардың ішектің анатомиялық құрылысы мен орналасуымен байланысты айқын рентгенологиялық белгілеріне қарап анықтауға болады. Аш ішек түйілуіндегі тостақаншалар мен аркалардың тоқ ішектегілерден айырмашылығы көп. Аш ішектің тостақаншалардың көлденең деңгейі жалпақ, газ көпірігі аласа болып келеді. Бұл классикалық ереже сұйықтық пен газдың мөлшеріне, ішек қабырғасының тонусына байланысты өзгеріп отыруы мүмкін. Парезденген ішек тұзақтарындағылармен салыстырғанда қозғалыс функциясы сақталған ішектердегі доға тәрізді тұзақтарында сұйықтық деңгейі әдетте қысқа, газ көпірігі биік болып келеді. Тостақаншалардың көлемі аш ішектің созылу дәрежесіне байланысты да болады. Ішектің қуысы бел омыртқаның көлденең кесіндісіне тең болған жағдайда ішек 1,5-2 есе созылған деп санау қабылданған.

Ішекте газ сұйықтықтан басым болған жағдайда аш ішектің түйілуі басқаша «созылған серіппе (пружина) симптомы» деп аталатын көлденең сызық симптомымен көрініс береді Симптом кілегейлі қабықтың ісінген керкринг іркістерінің контрасталуының нәтижесі болып табылады: әрбір көлеңке жолағы ішектің ұзынына перпендикулярлық бағытта өтіп, шетіне қарай дөңгеленеді де, екінші жағынан біріншіге параллельді орналасады.

Аш ішек түйілуінде тоқ ішектің бойында газдардың болмауы немесе аз мөлшерде болуы тән.

Тоқ ішек түйілуінде негізгі рентгенологиялық белгі аш ішек түйілуіндегідей тостақаншалар мен аркалар болғанмен, ол пішіні, көлемі, саны және орналасқан жері жағынан жоғарыда сипатталғандардан айырмашылығы бар. Ең алдымен олардың саны анағұрлым аз және тоқ ішектің бауыр, талақ және сигма тәрізді ішек иіндерінде орналасады. Әдетте, тостақаншалардың жалпақтығы газ көпірігінің биіктігінен аз, ал аш ішек түйілуінде керісінше болады. Әрбір екінші науқаста тоқ ішек түйілуінде көлденең сұйықтық деңгейі болмауы мүмкін, тек метеоризм және кеңеюімен көрініс береді. Тоқ ішектің кеңейген деп, оның көлемі бел омыртқаның екі көлденең көлемінен астам болғанда айтады. Тоқ ішек түйілуінде көлденең деңгей, ішіндегісі сұйық болып келетін аш ішек түйілуіндегідей тегіс болмауы мүмкін, себебі тоқ ішекте сұйықтықпен қатар қою нәжіс бар екені белгілі (олар деңгей үстіне шығып көрініп тұрады). Тоқ ішек түйілуінің тағы бір ерекшелігі тоқ ішекте жарты ай тәрізді қыртыстардың болуымен байланысты. Олар да көлденең сызықтар көрінісін береді, бірақ олар ішектің шетіне жетпейді, шамамен оның қуысының орта шенінде үзіледі. Қоймалжың нәжіс массалары газ көпіршіктерінің дақтары бар қанық көлеңке және торлы сипат береді. Ақырында, рентгенолог шешуге тиісті үшінші сұрақ – ішек түйілуінің себептерін анықтау: механикалық немесе динамикалық па? Бұл сұрақтың шешуін табу оңай емес. Дегенмен, бұл сұрақты табысты шешу ішек түйілуінің жекелеген түрлерінің, ең алдымен механикалық және функционалдық ішек түйілуінің рентгендік симптоматологиясымен таныс болған жағдайда ғана мүмкін болады.

Механикалық және функционалдық ішек түйілуінің рентгенологиялық белгілерінің дифференциалдық-диагностикалық кестесін келтірген жөн.

Функционалдық (паралитикалық) ішек түйілуі	Механикалық ішек түйнелісі
1. ішектің кернеуі, кейде айқын көрінеді, аш ішек және тоқ ішек тұзақтарына қатысты	1. Ішек кернеуі айқын емес және кедергі орналасқан аймаққа қатысты болады
2. Ішектердегі сұйықтық көп емес, газ сұйықтықтан басым болады	2. Ішек тұзақтарындағы сұйықтық газдардан басым болады.
3. Науқасты тік тұрғызып қараған кезде айқын емес, саны да көп емес тостақаншалар көрінеді	3. Тостақаншалар айқын көрінеді, әдетте саны көп болады
4. Аркалардағы сұйықтық деңгейлері бір биіктікте орналасады. Сұйықтықтың бір иіннен екінші иінге ығысуы байқалмайды. Кейде аркаларда сұйықтық болмайды. Мұндай жағдайда олардың ұштары өзіне тән түрде дөңгелектенген	4. Аркалардағы сұйықтық деңгейлері әртүрлі биіктікте орналасқан. Сұйықтық әлсін-әлсін бір ішек тұзағынан екінші ішек тұзағына ығысып тұрады
5. Асқазан созылғандықтан сұйықтық пен газ көп мөлшерде жинақталады	5. Асқазанда, әдетте сұйықтық пен газ көп мөлшерде болмайды
6. Науқасты екі жағына ауыстырып жатқызып латероскопия жасаған кезде газ кернеген ішек тұзақтары құрсақ қуысының жоғары жағына қарай баяу ығысады	6. Латероскопияда бекітілмеген керілген ішек тұзақтары тез жоғарыға ығысады. Жабыспалық ішек түйілуінде беку симптомы байқалады: бірнеше тостақаншалар мен аркалар құрсақ қуысының төмен орналасқан жерлерінде қалып қояды.
7. Көкет жоғары орналасқан және қимылы шектелген	7. Көкет әдеттегідей деңгейде және қимылы шектелмеген. Сигма бұратылған кезде көкеттің сол жақ күмбезі әдеттегіден жоғары орналасады.

Шолу рентгендік зерттеулердің деректерінің интерпретациялау кезіндегі кездесетін қиындықтар, дәл және қысқа мерзім ішінде ішек түйілуінің деңгейі туралы ақпарат беретін, анықтағыш затпен рентгендік зерттеу жүргізуді кеңінен қолдануға негіз болып отыр. Тоқ ішек түйілуіне күдік болған жағдайда тоқ ішек барий тұнбасымен ретроградты толтыру (ирригоскопия) қажет. Бұл әдіс тәжірибе жүзінде тез арада тоқ ішектегі кедергі туралы мәлімет береді.

Аш ішектің өткізгіштігін анықтағыш затпен анықтау еңбектенуді қажет ететін процедура. Науқасқа жарты стакан барий тұнбасын береді де, арасына 1,5-2 сағат салып, науқасқа тік және көлденең жағдайда (латеропозиция) рентегндік зерттеу жүргізеді (Шварц сынамасы). Динамикалық бақылау 3-4 сағатқа дейін созылады. Егер науқастың жағдайы қанағаттанарлық болса және жедел ішек түйілуінің түсініксіз белгілері болған жағдайда – 12-18 сағатқа немесе одан астам уақытқа созылады.

Анықтағыш затттың тоқтап қалуы және оның ішек жолдарының белгілі бір жерінде орналасуы, ішек түйілуін дәлелдейтін ең ақпаратты рентгенологиялық симптом болып табылады. Осындай жағдайда рентгендік зерттеудің алдына қойылған мәселе шешілді деуге болады.

Жартылай ішек түйілуінде науқастың жағдайы қанағаттаралық күйінде болғанда динамикалық рентгендік зерттеу 1-2 туәлікке, яғни барий тұнбасы тоқ ішекке түскенге немесе ішек түйілуінің белгілері жойылғанға дейін созылуы мүмкін.

Соңғы жылдары клиникаға рентгендік зерттеудің жаңа тәсілі «анықтағыш белгі» тәсілі берік енді. Аш ішектің түйілуіне күдік және жабыспалы ішек түйілуінің көмескі түрлері осы зерттеуді қолдануға көрсеткіш болып табылады. Бұл әдістің орындалу тәсілі мынадай: әр сағат сайын 3-4 дана анықтағыш белгілерді (фосфат-цементті немесе диаметрі 4-5 мм металды дөңгелек түйіршіктер) ішке жұтады. Рентгендік сурет (сирек жағдайда – бірнеше сурет) соңғы белгіні жұтқаннан кейін 4-6 сағаттан соң жасалады. Аш ішекте кедергі болған жағдайда бұл белгілер барлығы бір жерге топтасады. Басқаша болған жағдайда олар ішек тұзақтарының бойымен бөлек-бөлек жылжиды. Жедел ішек түйілуіне күдікті науқастарды клиникалық, аспаптық-рентгенологиялық зерттеулердің алдындағы мақсаты – диагнозды неғұрлым ерте қою, көрсетімдер болған жағдайда – ерте операция жасау. «Науқас операция алдында неғұрлым көп өмір сүрсе, операциядан кейін соғұрлым қысқа өмір сүреді» деген афоризм жедел ішек синдромына қатысты. Біріншіден, әртүрлі авторлардың жинақ статистикасы бойынша дерт басталғаннан кейінгі алғашқы 6 сағат ішінде науқастардың 9-40 %-ы ғана ауруханаға жатқызылады, ал 19-46 %-ы 24 сағаттан кейін жатқызылады. Екіншіден, дерт басталғаннан кейін 24 сағатқа дейін түскен пациенттер арасындағы өлім-жітім 3-16 %-ды, ал 24 сағаттан кейін түскендерде – 17-35 %-ды құрайды.

Көз жұмғандардың 50 %-ы операцияға дейінгі және операциядан кейінгі кезеңде дамыған перитониттің үлесінде. Науқастардың 24-34 %-ында өлім себебі эндогендік интоксикация, су-электролиттік алмасудың бұзылыстары болса, пациенттердің 16-26 %-ы пневмониядан, жүрек-қантамыр жетіспеушілігінен, тромбоэмболиялық асқынулардан өлген.

Емдеу. Жедел ішек түйілуімен сырқаттанатын науқастардың барлығына, сонымен қатар, осы дертке күдікті науқастарға ауырсыну сезімімен, гиперперистальтикамен күресуге, интоксикацияны жоюға және гомеостаздың бұзылыстарын түзетуге (айналыстағы қан көлемін толықтыру, су-электролиттік, нәруыздық үйлесімділіктерді, негіздік-қышқылдық тепе-теңдіктерді қалыпқа келтіру) бағытталған консервативтік ем тағайындау қажет. Инфузиялық терапия көлемі науқастың жағдайының қатаңдығымен және дерттің ұзақтығымен анықталады.

Консервативтік емді максималдық көлемде науқасты тексерумен қатар жүргізеді. Жедел ішек түйілуінің ағымы асқынған науқастарға консервативтік емді операция алдындағы дайындық ретінде жүргізеді және 2-3 сағаттан аспауы тиіс. Консервативтік ем кешеніне асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктерін іркілген құрамдардан асқазанға сүңгі енгізу арқылы пассивті ағын түрінде немесе төмен теріс қысым көмегімен босату кіреді. Асқазанды натрия гидрокарбонатының 1-2 %-дық ертіндісімен жуған пайдалы. Атропиннің сульфатын (тері астына 1 мл 0,1 %-дық ерітінді) тағайындайды, қажет болғанда қайталайды; тоқ ішекті босататын сифондық клизмаларды қайта-қайта жасайды, осы шаралардан соң, кейде ішек түйілуі тарап кетуі мүмкін.

Консервативтік емнің міндетті құрамды бөлігіне А.В. Вишневский бойынша екі жақты бүйрек маңының новокаиндік блокадасы да (новокаиннің 80-120 мл 0,25 %-дық ерітіндісі) кіреді. Новокаиндік блокаданың нәтижесіз болуы ішек түйілуінің механикалық сипатын көрсетеді.

Жекелеген жағдайларда ішек түйілуінің тарауына эндоскопияллық зерттеу кезінде жүргізілетін емдік тәсілдердің ықпалы болуы мүмкін. Мәселен, тоқ ішектің дисталдық бөліктерінде орналасқан нәжіс тастарын бөлшектеп алуға болады; инвагинацияның ерте сатыларында тоқ ішекке ауа үрген кезде (ақырындап!) инвагинатты жазып жіберуге болады.

Консервативтік емнің нәтижелілігін бағалау критерийлеріне науқастың жалпы жағдайы (шағымдары, гемодинамика көрсеткіштері және басқалары), құрсақ тарапынан болатын өзгерістер (көлемі, перистальтика, ішперденің тітіркену симптомдары, стимуляциядан кейін нәжістің шығуы), және емдеу барысындағы рентгенологиялық көріністің динамикасы жатады. Жүргізілген емнің нәтижесіздігі, оның үстіне науқастың жалпы жағдайының нашарлауы (үдемелі метеоризм, интоксикация) оперативтік араласуға көрсетім болып табылады.

Оперативтік емнің тікелей мақсаты дерттің негізгі көріністері - ішек пассажын қалыпқа келтіру және ішекішілік гипертензияны жою болып табылады. Операцияның тікелей сипаты әралуан: дара жабыспаны жәй кесуден бастап, я болмаса ішектік жеңілдетуші жыланкөз салу, ішек резекциясы секілді ішек түйілуінің себебін жоятын түбегейлі операцияға дейін. Хирургиялық көмектің көлемі көптеген факторлармен, ең алдымен науқастың жағдайының қатаңдық дәрежесімен, дерттің себептерімен және басқалармен анықталады.

Жедел ішек түйілуіне байланысты жасалатын операциялар мынадай талаптарға сай болуы тиіс:

- дер кезілік;

- операцияны науқастың жағдайының ауырлығына сәйкес келуі (адекватты болуы);

- оперативтік араласудың ішектегі морфологиялық өзгерістерге сәйкесті болуы;

- жасалатын операцияның көлемі хирургтің кәсіби дайындығының дәрежесі мен шеберлігіне, сонымен қатар анестезиологиялық қамтамасыз ету мен операциядан кейінгі қарқынды емнің мүмкіндіктеріне сәйкес болуы тиіс.

Хирургиялық ену жолы – жиі қолданылатын ену жолы ортаңғы -орталық лапаротомия. Тексеруден кейін және ішек түйілуінің топикасына байланысты тілік жоғарыға немесе төменге қарай созылады. Қысылған жарықтарда ену жолын патологиялық ошақтың орналасқан жеріне байланысты таңдайды.

Ережеге сай, оперативтік араласудың көлемі патологиялық процеске ұшыраған ішектегі ишемиялық өзгерістердің дәрежесімен анықталады.

Тіршілікке қабілеті жоқ ішекке (перистальтиканың, серозды қабықтың жылтырауының, тамырларының соғуының жоқтығы) мынадай ережені сақтай отырып резекция жасалуы тиіс: – некроздың көрінетін шекарасынан проксималдық бағытта 30-40 см және дисталдық бағытта 15-20 см, себебі осындай арақашықтықта ішек қабырғасында адекватты қан айналысы сақталады. Күмәнді жағдайларда түйілу себебін жойғаннан соң, ішекке «реанимация» жасалады: шажырқай түбіріне 100 мл 0,25 %-дық новокаин ерітіндісі спазмолитикпен бірге жіберіледі, ішек ыстық салфеткалармен жабылады. Перистальтикалық толқындардың, қабырғаға жанасып жатқан және қабырғаішілік қантамырларының пульсациясының пайда болуы, қысылған ішектің раушан түске енуі оның тіршілікке қабілеттілігінің куәсі болып табылады. Аш ішек резекциясы кезінде «ұшын ұшына» анастомозы физиологиялы болып саналады және осы анастомоз түрін таңдау қажет. Дегенмен, анастомоздың басқа «ұшын бүйіріне», «бүйірін бүйіріне» анастомоздарын салу да қателік болмайды. Ауқымды бұратылулар мен түйінделулерді жою кезінде ішек тұзақтарының айқын некрозында резекция механикалық кедергінің жоюдан бұрын жасалады. Өйткені, түйінделуді шешу, бұратылуды кері айналдыру өлеттенген ішектен токсиндердің тез арада және көп мөлшерде қанға өтуі салдарынан эндотоксикалық шок дамуы мүмкін.

Бөгде денелерден болған обтурация кезінде басым көпшілігіне операция көлемі ішекті жару, бітеп тұрған бөгде денені алу және ішек жарасын тігуден аспайды.

Тоқ ішектің оң жақ жартысының онкологиялық обтурациялық бітелісінде (обтурациясында) гемиколэктомия жасалып, илеотрансверзоанастомоз салу арқылы, ал көлденең тоқ ішектің және тоқ ішектің сол жартысының бітелісі – ісікпен бірге ішек резекциясын жасау, дисталдық қалдықты тұмшалап тігу, ал проксималдық қалдықты бірұңғылы анус түрінде құрсақтың алдыңғы қабырғасына шығару – Гартман типтес операция арқылы жойылады. Қолайлы жағдайлар болса (резекция аймағында дөрекі микроциркуляторлық бұзылыстар мен перитонит болмаған жағдайда) біріншілік анастомоз салуға болады. Резекция жасау мүмкіндігі жоқ онкологиялық ішек түйілуінде айналма анастомоздар - илеотрансверзо– трансверзосигмоанастомоз және т.б. салу ұсынылады.

Жедел ішек түйілуін емдеуде интраоперациялық аш ішек интубациясының маңызы зор. Интубацияны мынадай көрсетімдер бойынша жасайды:

- ішектің ауыр парезі;

- перитонитпен асқынған жедел ішек түйілуі;

- құрсақ қуысындағы айқын жабыспалық процесс.

Аш ішекті кәріздеудің (дренаждаудың) ұсынылған көптеген әдістерінің арасында жыланкөздік емес әдістерге – назогастроинтестиналдық интубацияға, ал тоқ ішекті кәріздеу үшін – тік ішек арқылы ретроградты интубацияға басымдық беріледі. Егер бұл әдістерді іске асыру мүмкін болмаса хирургиялық тәжірибе кеңінен қолданып жүрген Дедерер бойынша гастростомия, Житнюк бойынша энтеростомия, Майдл бойынша еюностомия, Шальков бойынша цекостомия, Зауэр бойынша аппендикоцекостомия секілді жыланкөздік әдістерді қолданады.

Ішек газ бен сұйықтықтан қатты кернеп кеткен жағдайда лапаротомиядан кейін толыққанды тексеру және операцияның өзін жасау үшін жағдай жасау мақсатында алдыңғы кезекте ішек интубациясы және оның құрамының эвакуациясы (интоксикация мен жедел бүйрек жетіспеушілігінің алдын алу мақсатында) жасалады.

Паралитикалық ішек түйілуіндегі хирургиялық тактика ішек парезінің белсенді консервативтік еміне негізделеді. 2-3 тәулік бойы жүргізілген консервативтік емнен нәтиже болмаған жағдайда ішек интубациясын жасау мақсатында оперативтік емге жүгінеді. Егер ішек парезіне себеп болған органикалық субстрат (құрсақ қуысының іріңдігі (абсцесі), перитонит, операциядан кейінгі панкреонекроз және т.б.) анықталған жағдайда операция диагноз қойылғаннан кейін тез арада жасалады.

Ішек парезінің консервативтік емі кешенді болуы және оның патогенезінің барлық звеноларына бағытталуы тиіс. Бұл ем мынадай құрамдардан тұрады:

- тұрақты сүңгі арқылы асқазан құрамын эвакуациялау;

- бұзылған гомеостазды қалыпқа келтіру;

- детоксикациялық терапия (гемо- және лимфосорбция, плазмаферез, энтеросорбция және т.б.);

- антибактериалық терапия;

- ішек перистальтикасын стимуляциялау (перидуралық анестезия, прозерин, питуитрин, гипертониялық клизмлар, әртүрлі әдістерді қосарлау);

- новокаиндық блокадалар.

Осындай шаралар кешені механикалық ішек түйілуіне жасалған операциялардан кейін де жүргізілуі тиіс.

Жедел ішек түйілуінің жеке түрлері. Ішек бұратылуы негізінен 2 түрде кездеседі: аш ішек бұратылуы және сигма тәрізді ішек бұратылуы.

Аш ішектің бұратылуы күшейген перистальтика кезінде және проксималдық бөліктері толып кеткенде, шамадан тыс ұзын шажырқайда, құрсақ қуысында бітісулер мен жабыспалар болғанда пайда болады. Бұратылуларды тоталды және жартылау деп бөледі. Жартылай бұратылуда оның бір тұзағы ғана бұратылады. Басым көпшілігіне ішек 360-720°-қа сағат тілінің бойымен бұратылады. Ең қауіптісі аш ішектің тоталды және жоғарғы бөліктерінің жартылай бұратылулары болып табылады.

Сигма тәрізді ішектің бұратылуы ішектің бұл бөлігінде айқын өзгерістер (ішектің ұзаруы, шажырқайдың деформациялары) пайда болатын ер адамдар мен қарт адамдарда жиі кездеседі. Сигма тәрізді ішек негізі жіңішке шар тәрізді пішінге енеді, ал мұның өзі бұратылуына ықпал етеді.

Аш ішек бұратылуын хирургиялық жолмен емдейді. Операция кезінде бұратылған ішекті бұратылуға кері бағытта айналдырады (деторсия).

Тіршілікке қабілеті жоқ ішек сау тіндер шеңберінде резекцияланып, әкелуші және әкетуші тұзақтар арасына «ұшын ұшына» немесе «бүйірін-бүйірге» әдістерімен анастомоз салады. Ішек түйілуінің бұл түрінде өлім-жітім 25%-ға дейін жетуі мүмкін. Мұндай көрсеткіш операцияның кеш жасалуының салдары болып табылады.

Сигма тәрізді ішек бұратылуының емі де хирургиялық ем. Тек дерттің алғашқы сағаттарында ғана сифондық клизма көмегімен ішек түйілуін тарқатуға болады. Оперативтік араласу екі мақсатты көздейді: ішек түйілуін жою және оның қайталауының алдын алу. Бұратылуды жойып, оның ішкі құрамын (ішіндегісін) тік ішек арқылы енгізілген сүңгі арқылы босатқаннан кейін ішектің тіршілік қабілетін анықтайды. Егер ішектің тіршілік қабілеті жоқ болса, оған резекция жасайды. Операцияны бірұңғылы сигмостомиямен аяқтайды, дисталдық бөлігін тұмшалап тігеді.

Некроз болмаған жағдайда операцияны аяқтаудың мынадай варианттары болуы мүмкін:

- егер анамнезінде қайталанған бұратылу белгілері болса және науқастың жағдайы көтерген жағдайда сигма тәрізді ішектің біріншілік резекциясын жасап, анастомоз салу қажет (түбегейлі операция);

- егер науқастың жағдайы мұндай операцияны көтере алмаған жағдайда Гаген-Торн бойынша мезосигмопликация жасайды.

Түйінделу – странгуляциялық ішек түйілуінің сирек кездесетін, бірақ аса қауіпті де ауыр түрі. Басым көпшілігіне түйінделуге аш ішек тұзақтары мен сигма тәрізді ішек қатысады және сигма тәрізді ішекті қысушы сақина аш ішектен түзіледі Соған қарамастан, некроздық өзгеріске алдымен аш ішек ұшырайды, себебі, сигма тәрізді ішектің өзі белгілі бір дәрежеде шажырқайының қантамырларын толық қысылудан «қорғайды». Түйінделу айқын ауырсыну шогының белгілерімен, интоксикациямен және организмнің сусыздануымен жүреді. Аш және сигма тәрізді ішектер арасындағы түйінделуде науқастарда бірмезетте жоғарғы және төмен ішек түйілуінің белгілері анықталады: көп мәрте құсу, аш– және тоқ ішектік Клойбер тостақаншалары, Цеге-Мантейфель және Обухов ауруханасының симптомдары.

Түйінделудің емі – хирургиялық ем. Оперативтік араласулар қиындығымен ерекшеленеді. Түйінді «шешу» күрт кернеу мен ішек тұзақтарының толып тұруына байланысты мүмкін болмайды. Тек дерттің алғашқы сағаттарында айқын ісіну жоқ және ішек толып кетпей тұрған кезде ғана бұл шараны іске асыруға болады. Түйінді алдын ала артқы тесік арқылы енгізілген сүңгі арқылы тоқ ішекті босатқаннан кейін ғана шешеді. Сигма тәрізді ішектің бунағы сәл босайды да, қысып тұрған аш ішектік сақинаны босату жеңілдейді. Тіршілікке қабілетсіз тұзақтардан тұратын түйін басынан резекцияға жатады. Мұндай түйіндерді «шешуге» тырысуға болмайды. Аш ішек резекциясы анастомоз салумен аяқталуы тиіс. Некрозға байланысты тоқ ішек резекциясы жасалған жағдайда операцияны бірұңғылы колостомамен аяқтаған анағұрлым қауіпсіз. Тоқ ішектің тұтастығы жоспарлы түрде қалыпқа келтіріледі.

Ішек инвагинациясы. Инвагинация деп бір ішектің екінші ішекке енуі салдарына болатын ішек түйілуін түсінеді. Бұл кезде енген ішек тұзағын инвагинат, ал оның бастапқы бөлігін басы деп атайды. Ішіне ішек енген сыртқы ішек түтігін «қаптама» немесе «қынап», ал ішектің сыртынан қысылған, ену басталатын жерін – мойыншасы деп атайды. Инвагинация кез келген жаста кездеседі, дегенмен 5 жасқа дейінгі балаларда басым (75%).

Инвагинацияның дамуы бірқатар жағдайлармен байланысты. Біріншіден, полип немесе экзофитті өсіп тұрған, жылжымалы ісік перистальтика есебінен төмен қарай (дисталдық бағытта) өзімен бірге ішек қабырғасын тарта отырып жылжиды. Екіншіден, инвагинация циркулярлық және біріңғай салалы бұлшықеттердің жиырылуының дискоординациясы салдарына дамиды деген пайымдама бар. Бұл пайымдама бойынша спазмданған ішек тұзағына жиырылған біріңғай салалы бұлшықеттің басқа тұзағы «киіледі». Үшіншіден, инвагинация ішек бұлшықетінің шектелген парезі мен оған қалыпты жиырылатын ішек тұзағының енуінің салдары болып табылады.

Инвагинацияның ең жиі кездесетін (80 %) түрі мықын-тоқ ішек инвагинациясы. Бұл инвагинацияда мықын ішектің терминалдық бөлігі алдымен бүйенге, сонан соң әрі қарай өрлеуші тоқ ішекке, көлденең тоқ ішекке енеді.

Аш-аш ішек инвагинациясы да кездеседі. Инвагинация басым көпшілігіне антеградты болады, дегенмен ретроградты инвагинация да сирек болғанмен кездесіп тұрады (0,2-0,3 %).

Емдеу. Ішек инвагинациясын емдеуде хирургиялық және консервативтік әдіс қолданылады.

Клинкиалық тәжірибеде консервативтік дезинвагинацияның екі варианты қолданылады: аэродинамикалық (тоқ ішекті ауамен үрлеу) және гидростатикалық (тік ішекке анықтағыш затты қысыммен айдау). Инвагинатты консервативтік жолмен тарқатуды тек санатты хирург және тек хирургиялық бөлімшеде жүзеге асыруы тиіс. Инвагинаттың тарқатылғандығының белгісіне рентгенологиялық әдіспен анықталатын анықтағыш зат пен газдың (барий және газ) мықын ішекке өтуі жатады. Бұл кезде контрастпен мықын ішектің екі тұзағынан кем емес телімі толтырылғанына көз жеткізу қажет. Өйткені аш ішектік инвагинация қалып қоюы мүмкін.

Құсудың тоқтауы, ауырсынудың және ішек түйілуінің басқа клиникалық белгілерінің жойылуы инвагинаттың тарқатылғанының белгісі болып табылады. Инвагинацияны консервативтік жолмен жойғаннан кейін науқас хирургиялық стационарда 1-2 тәулік бойы бақылауда болуы тиіс. Инвагинацияның консервативтік емінің тиімділігі 19-дан 90 %-ға дейін.

Ересектердегі инвагинацияның жиі себептерінің бірі ісіктер екенін және қайталану мүмкіндігін ескеретін болсақ тек хирургиялық ем жүгізілуі тиіс. Операция көлемі түйілудің ұзақтығына, ішектің және оның шажырқайының жағдайына тәуелді. Ерте операцияларда дезинвагинация жасауға тырысып көру керек. Алдын ала ішек шажырқайына 80-100 мл 0,25 %-дық новокаин ертіндісін жібереді. Новокаин ішек спазмын жояды және инвагинатты тарқатуды жеңілдетеді. Есте сақтайтын ең басты ереже – инвагинатты ешқашанда тартып шығаруға болмайды. Дезинвагинация инвагинаттың басына ақырын басып, оны кірген бағытына кері бағытта қайта толық тарқатылғанша итерді. Инвагинат сыртқы қаптамасынан керіліп шығарылады. Осы кезде аса қатты тырысудың қажеті жоқ, егер дезинвагинация жасау мүмкін болмаса және ішектің тіршілік қабілеті жоқ болса, әуел бастан резекция жасау қажет.

Дезинвагинация жасағаннан соң ішектің тіршілік қабілетін анықтайды және инвагинацияға себеп болған морфологиялық субстратты табуға тырысады (ірі полип, ішек қуысындағы ісік, Меккель бүйірқалтасы). Табылған патологияларды хирургиялық жолмен жояды (ішек резекциясы – сына тәрізді немесе ұзына бойы). Дезинвагинация жасау мүмкін болмайтын жағдайларда айналма анастомоз салуға болмайды, себебі инвагинация әрі қарай өршіп ішекті тек бітеп қана қоймайды, сонымен қатар ішектің ауқымды тұзақтарының өлеттенуіне әкеп соқтырады. Ішек резекциясы инвагинацияда ішек тұзақтарын тарқату мүмкін емес болғанда немесе олардың тіршілік қабілеті жоқ болған жайғдайда жасалады.

Копростаз қарт адамдарда созылмалы ішқатпа, ішек атониясы, құрсақ қабырғасының бұлшықеттерінің әлсіздігі, ұзақ уақыт бойы іш жүргізетін дәрілерді пайдалану, спастикалық колит салдарынан жиі дамиды. Копростаздың негізгі симптомдарына газдар мен нәжістің ұзақ уақыт кідіруі, метеоризм, құрсақ қуысындағы кернеулі ауырсыну сезімі жатады.

Тік ішекті саусақпен қараған кезде тік ішекті толтырып тұрған тығыз нәжіс тастары анықталады. Егер копростазды дер кезінде емдемесе, науқастың жағдайы нашарлай бастайды, сусыздану белгілері, «шылпыл» шуылы пайда болады, кейде тіпті науқастарда «нәжістік құсу» байқалады. Дерттің жиі қайталануы тән.

Копростазды консервативтік жолмен емдейді. Нәжістік тастарды саусақпен алған соң, қайта-қайта жасалған сифондық клизмадан кейін нәжісі пен газ шығып, обтурациялық ішек түйілуінің басқа да симптомдары жойылады.

Өттастық обтурация ішек түйілуінің сирек түрлеріне жатады. Бұл жағдай ұсақ өт тастарының асқорыту жолдары арқылы кедергісіз өтетіндігімен түсіндіріледі. Ішек обтурациясы ішек қуысына өтқабы-ішек жыланкөзі арқылы өткен ірі өт тастарында (диаметрі 5 см-ден кем емес) дамиды. Аш ішектің дисталдық бөліктерінің обтурациясы жиі кездеседі. Басым көпшілігіне егде тартқан әйелдер сырқаттанады.

Дерт обтурациялық ішек түйілуінің типтік сипмтомдарымен жүреді. Рентгенологиялық зерттеу кезінде ішек түйілуінің белгілерімен қатар өт қабы мен өт өзекшелерінде ауа көрінеді.

Өт тастарының негізінде дамитын обтурациялық ішек түйілуіне шалдыққан науқастарға консервативтік емнен нәтиже болмаған жағдайда операция жасау керек. Лапаротомия кезінде обтурациядан төмен жерден энтеротомия жасап тасты алып тастайды. Ішек ганргенасы немесе перфорация табылса ішектің өзгеріске ұшыраған жерін резекция жасап, біріншілік анастомоз салады.

Обтурациялық ішек түйілуінің сирек кездесетін түрлері:

- ішек түйілуінің себебі жарақат салдарынан қабырғаішілік гематома болған жағдайлар да белгілі. Ішек түйілуі екі жолмен жойылады:

а) іреуші-ыдыратушы (расслаивающая) гематоманы ашып, босатады. Ішек тұтастығы кәдімгі әдіс бойынша қалыпқа келтіріледі;

б) егер, ішек қабырғасының қанталауы (имбибиция) ауқымды болса, ішектің өзгеріске ұшыраған жерін резекциялауға тура келеді;

- ішек түйілуінің себебі ішек қабырғасының тыртықтық тарылуы да болуы мүмкін. Тыртықтық тарылу (стриктура) созылмалы немесе жедел жаралардан кейін, ішек қабырғасы бөгде денелермен, өт тастарымен жарақаттанғанда немесе жабық құрсақ жарақатынан кейін түзіледі. Жекелеген жағдайларда егер тыртық ұзын болмаса ішек сол жерден ұзына бойы кесіліп, көлденең бағытта тігіледі;

- ішек түйілуі ішектің қабынбалық инфильтратпен қысылуы салдарынан дамыған жағдайлар белгілі. Ішек түйілуі басым көпшілігіне ішектің бекітілген бөліктерінде дамиды. Ұлтабар қабынбалық инфильтратпен жедел холециститте немесе панкреатитте, ұйқы безінің жылауығымен, панкреатодуоденалдық аймақтың жарақаттан кейінгі инфильтратымен жиірек қысылады. Ректосигмоидтық бөліктегі ішек түйілуі ішектің жамбастық инфильтраттың қысуынан болады. Емдеу дерттің сипатына және орналасқан жеріне байланысты болады;

- балаларда аскарида шумақтарымен обтурация нәтижесінде дамитын ішек түйілулері кездеседі. Дұрыс диагноз қоюға дертке тән, глисттік инвазияға сілтейтін анамнездік деректердің маңызы ерекше. Кейде типтік орналасуы оң жақ мықын аймағы болып табылатын дөңгелек пішініді түзіліс сипаған кезде білінеді. Қан анализдерінде эозинофилия анықталады.

Әдебиетте орын алып отырған нұсқауларға сәйкес лапаротомия кезінде ішек обтурациясының себебі аскарида шумақтары болған жағдайда конгломератты ақырын уатып, оның бөлшектерін дисталдық бағытта ығыстыруға тырысу қажет. Егер мұндай әрекет мүмкін болмаған жағдайда энтеротомия жасап паразиттерді алып тастайды. Ішек жарасын мұқият үзіліссіз тігіспен тұмшалап тігу керек деген нұсқау бар. Себебі жеке тігіспен тіккен жағдайда аскаридалар тігіс арасынан өтіп кетіп, нәтижесінде ішек жыланкөздері, ішекаралық іріңдіктердің түзілген немесе жайылмалы перитонит дамыған жағдайлар болған туралы жазылған деректер бар.

Ішек өлеттенген және тесілген жағдайда ішек резекциясы жалпы ереже бойынша жүргізіледі. Бұл кезде құрсақ қуысының санациясына ерекше назар аударылады. Аскаридалар құрсақ қуысына белсенді түрде өтеді, сондықтан, оларды тауып, алып тастау қажет. Керісінше болған жағдайларда перитонит үдей береді.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. - СПб: «Пастер». – 1999. - 443С.

2. Нифантьев О.Е. Механическая непроходимость кишечника. – Издательство Красноярского университета. – 1989. - 207 С.

3. Плечев В.В., Пашков С.А., Латыпов Р.З. и др. Острая спаечная кишечная непроходимость (проблемы, решения). – Уфа: «Башбиомед». – 2004. - 280С.