Асқазан мен ұлтабардың жара ауруы

Асқазан мен ұлтабардың жара ауруы хирургиялық гастроэнтерологияның өзекті мәселелерінің бірі болып табылады.

Статистикалық деректері бойынша жара ауруымен сырқаттанушылық көрсеткіштері 1000 тұрғынға шаққанда 4,5-5 адамды құрайды.

XX ғасырдың бастапқы кездерінде асқазан жарасы басым және ұлтабар жарасымен арақатынасы 20:1 (Fodoz, 1968) тең болды. Бірақ, қазіргі кезде ұлтабардың жара ауруымен сырқаттанушылық қатты өсіп отыр және асқазан жарасымен арақатынасы ер адамдарда 5:1, әйелдерде 2:1 құрайды. Жара ауруымен әйелдер ерлерге қарағанда сирегірек сырқаттанады. Мұны көптеген зерттеушілер әйелдердің жыныстық гормондарының биологиялық қасиеттерімен және жүктілік кезінде жара ауруының ағымы қолайлы жүретіндігімен түсіндіреді.

Жара ауруы (ЖА) – асқазанда немесе ұлтабарда жараның түзілуімен сипатталатын, өршуге және науқастың өміріне қауіп төндіретін асқынуларға бейім, клиникалық көрінісі әралуан, ағымы оралымды, созылмалы дерт. Жара ауруы – жеке нозологиялық форма, оны екіншілік жедел жаралармен (стресстік, медикаменттік, эндокриндік және басқалары) шатыстыруға болмайды. Жара ауруының созылмалы ағымы оның консервативтік шаралар нәтижесінде жазылмайтыны анық екенін көрсетеді. Заманауи дәрі-дәрмектер агрессивтік және қорғаныстық факторлардың арасындағы үйлесімділіктің бұзылуын (дисбалансты) таңдап жойып, тұрақты ремиссия бергенмен, оның қайталануы мен асқынуларына кепіл бола алмайды (бірнеше ондаған жылдан соң да).

Ағымының оралымдылығы (цикличность), әдетте, жара ауруында ремиссия және кезекті өршулер болатынын көрсетеді. Бұл өршулер ұлтабардың жара ауруында көктемде және күзде пайда болады. Сондықтан, жара ауруына тән белгінің бірі – оның маусымдылығы.

Ауырсыну сезімінің ырғақтылығы деп оның жара ауруына тән тамақтанумен байланысын атаймыз.

Дерттің үдеуі дегеніміз оның өршуінің жиілеуін және сауығуға бейім еместігін көрсетеді.

Дерттің клиникасының әралуандығы жараның асқазан мен ұлтабардың бөліктерінде орналасуымен байланысты.

Жара ауруына асқынулардың дамуы тән. Асқынулардың әрқайсысы жеке түрде, қан кету мен тесілу науқастың өміріне қауіп төндіруі мүмкін.

Жараның асқазанда жиі орналасатын жері – асқазан қақпақшасының (пилорус) маңы және кіші иіні, сирек орналасатын жері – кардияның маңы, түбі және үлкен иіні. Ұлтабарда жара негізінен буылтығында, сирек жағдайда буылтықтан кейінгі жерлерінде орналасады.

Жаралардың басым бөлігі жеке дара болады, дегенмен, ұлтабардың буылтығының алдыңғы және артқы қабырғаларында орналасатын «айналы жаралардың» кездесуі сирек емес. Жара ауруына шалдыққан науқастардың 5%-да асқазанның жарасы ұлтабар жарасымен қосарланады. Бұл кезде алдымен ұлтабар жарасы түзіліп, кейін асқазан жарасы (H. Johnson) пайда болады. Мұндай жағдайда асқазан жарасы тарылумен (стенозбен) асқынған ұлтабар жарасынан кейін пайда болатыны байқалған.

Әрбір ағзаның организмдегі ролін, жекелеген дерттердің этиологиясы мен патогенезін және олардың әртүрлі дерттерін емдеу үшін оперативтік емді таңдаудың маңызын, ең бастысы жасалған операцияның қалдық әсерін түсіну үшін сол ағзаның анатомиясы мен физиологиясын жақсы білу қажет. Бұл қағида жара ауруын зерттеуде, ең алдымен, асқазан мен ұлтабардың анатомиясы мен физиологиясына қатысты. Сондықтан, жараның орналасқан жеріне, жекелеген фазалардағы асқазан секрециясының ерекшеліктеріне және науқастың резекциядан кейін дамитын синдромдарға бейімділігіне байланысты оперативтік араласудың тәсілдері мен көлемінде айырмашылықтар болады. Резекцияның ұтымды көлемі мен әдісін немесе ағзасақтаушы операцияны және асқазан-ішек жолдарының тұтастығын қалыпқа келтіру әдісін таңдау жоғарыда аталған факторларға тікелей байланысты. Сондықтан ең алдымен асқазан мен ұлтабардың анатомиясы мен физиологиясына тоқталып өту қажет.

Қысқаша анатомиялық-физиологиялық мәліметтер. Асқазан эпигастрий аймағында, сол жақ қабырға астына таман орналасқан, тек оның шығар бөлігі ғана орта сызықтан оңға қарай өтеді. Оның пішіні мен орналасуы асқазанның толуына, қабырғаларының тонусына, іргелес ағзалардың әсеріне байланысты өзгеріп тұрады және сыйымдылығы 2 литрге дейін жетеді. Асқазан төрт бөліктен тұрады: кардиалық бөлік, түбі, денесі, антралдық бөлік және қақпашасы, әдетте, бұл екі бөлікті біріктіріп пилороантралдық бөлік деп атайды.

Кардиалық бөлік асқазан кіреберісінен төмен 5 см қашықтықта орналасқан. Асқазан түбі немесе күмбезі, кардиялық бөліктен солға қарай кардиялық ойықтан жоғары орналасады. Асқазан денесі бір жағынан кардиялық бөлік пен оның түбіне, екінші жағынан антралдық бөлікке ұласып жатады. Антралдық бөлік пен асқазан денесінің арасындағы шекара оның кіші иінінде орналасқан бұрыштық ойыққа сәйкес келетін аралық жүлге арқылы өтеді. Асқазанды осылайша бөлу оның гистологиялық құрылымына және гистофизиологиялық ерекшеліктеріне сәйкес келеді. Асқазан мен ұлтабар арасындағы шекара пилорус қысқышы (сфинктер) болып табылады.

Жетілген асқазандағы бездерді үш топқа бөледі: 1) фундалдық немесе басты бездер, бездердің ең көп түрі, адамда саны 35000000-ға, жалпы секреторлық ауданы 3,5 м²-ге дейін жетеді. Бұл бездерде жасушалардың 4 типі кездеседі: басты жасушалар - негізінен пепсиноген өндіруші; қаптамалы жасушалар – бездердің мойыншасы мен денесінде орналасады және тұз қышқылын өндіруге қатысады; қосымша жасушалар – кілегейлі (мукоидты) секрет бөледі және фундалдық бездердің денесінде орналасады; аралық жасушалар – фундалдық бездердің мойыншасында кездесіп, мукоидты секрет бөледі, бірақ ол қасиеттері жағынан жабушы эпителий жасушалары бөлетін секреттен өзгеше. Фундалдық бездерде бұл жасушалардан басқа, серотонин бөлетін және гистаминнің алмасуына қатысатын аргентофилдік жасушалар бар. 2) кардиалық бездер мукоидты секрет өндіреді және оның құрамында басты және қаптама жасушалар бар. 3) пилорустық бездер - саны 3,5 млн. шамасында, сілті реакциялы секрет бөледі және олардың құрамында гастрин түйіршіктері бар жасушалар бар, олардың эндокриндік белсенділігі жоққа шығарылмайды.

Соңғы кездері осы аталған үш типтен өзге интермедиарлық деп аталатын бездердің типін бөліп жүр. Бұл фундалдық және пилорустық бездер арасында өтпелі орналасқан.

Асқазан қабырғасы үш қабаттан тұрады: сыртқы – серозды қабық, одан соң бұлшықет қабаты және ішкі кілегейлі қабық. Кілегей қабатында бірқабатты, муцин (кілегейі) және бикарбонат өндіретін безді эпителий жауып жатыр және ол кілегейлік-бикарбонаттық кедергі (барьер) жасақтайды. кілегей қабатының қалыңдығы 1 мм шамасында. Кілегейдің бетіндегі рН градиенті 2-ге тең, ал беткей эпителийлік жасушалар рН – 7-ден астам.

Асқазанның негізгі қызметтері мынадай: қоймалық (резервуарлық), секреторлық, инкреторлық, сіңірулік (резорбтивтік), моторлық және кедергілік (барьерлік). Осы аталған қызметтердің ішінде маңыздылары асты химиялық өңдеу (секреторлық әрекеті) және оны шағын порциялармен ішекке тасымалдау қызметі (моторлық әрекеті) болып табылады.

Ұлтабардың аш ішектің құрамында алатын орны ерекше. Бұл жағдай оның анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктерімен байланысты.

Ересек адамда ұлтабар көбінесе таға пішінді болып келеді. Ұлтабар мынадай бөліктерден тұрады: жоғарғы, төмендеу (құлдырау) және төменгі ( көлденең, өрлеуші). Осылардан басқа, ұлтабарда иіндер бар: жоғарғы, төменгі және ұлтабар-аш ішек иіндері. Ұлтабардың қызметі маңызды және әралуан. Асқазан-ішек жолдарының бұл бөлігінің сілемейлі қабығы асқазанның, бауырдың және ұйқы безінің қызметінің бірлігін нейро-гуморалдық реттеуші рефлексогендік аймағы болып табылады. Ұлтабарға асқазанның қышқылды құрамы енген кезде рефлекторлы түрде пилорус (қақпашасы) жабылады да, ол әбден сілтілі ұйқы безінің сөлімен бейтарапталғанша ашылмайды. Сонан соң ғана асқазаннан келесі тамақ порциясы түседі. Ұлтабардың маятник тәрізді перистальтикалық жиырылуы нәтижесінде асқазаннан түскен ас әбден бейтараптанғанша өтпен, ұйқы безінің сөлімен үздіксіз араласып отырады. Ұлтабарға майлы ас түскен кезде пилорус рефлекторлы түрде ашылады да, пилорустың алдындағы сфинктер мен Окснер сфинктері жабылады. Осы аралықта орналасқан асқазан-ішек жолының телімі бір ортақ қуысқа айналады. Оның ішіндегісі екі бағытта да бірнеше мәрте жылжиды және араласады. Асқазанның ішіндегі құрамы өткен соң оның секрециясы да, оның құрамы да өзгереді. Перистальтикамен бір мезетте Одди сфинктері босаңсып, өт қабы жиырылады да ұлтабарға өт қабының өті түседі. Дегенмен, өт жүйесінің басты реттеушісі астың нәруыздық және майлық құрамдарының әсерінен бөлінетін энтерогормон - холецистокинин-панкреозимин болып табылады. Оның әсерінен бір мезетте біртіндеп өт қабы тонусты жиырылып, Одди сфинктері босаңсиды. Бұл гормонның бөлінуінің реттеуші механизмі ретінде қысқа интрамуралдық жүйкелік жол да аталып жүр.

Ұлтабар организмдегі В₁₂ витамині түзілетін және темір сіңірілетін жер болып табылады. Сондықтан асқазан мен ұлтабар хирургиясында асқазан-ішек жолының осы бөлігі арқылы, астың өтуінің сақталуына үлкен маңыз беріледі.

Қазіргі кезде ұлтабардың сілемейлі қабығы бөлетін алты гормон белгілі: энтерогастрон, холецистокинин, панкреозимин, валликинин и энтерокринин.

Асқазан секрециясының фазаларына тоқталмас бұрын асқазанның иннервациясын еске түсіріп өткен жөн. Асқазан асқазаннан тыс (экстрагастралдық) және интрамуралдық өрімдер түзейтін симпатикалық және парасимпатикалық талшықтармен нервтенеді (иннервацияланады). Интрамуралдық өрімдер Ауэрбах және сілемейасты мейснер өрімдерінен тұрады. Ауэрбах өрімдерінің жүйкелік элементтері асқазанның моторлық әрекетінде роль атқарады, мейснер өрімдерінің элменттері секреторлық процестерді реттеуге қатысады. Екі өрім де бір-бірімен қызметі жағынан тығыз байланыста.

Кезбе нервтердің алдыңғы (сол) және артқы (оң) діңгектері өңештің бойымен асқазан қабырғаларына жетеді. Артқы кезбе жүйке құрсақ қуысында өңештің артқы бетінде, сирек жағдайда оң жағында орналасады. Кардия мен кіші иінге ұсақ тармақтар береді, оның ірі тармақтары құрсақ өріміне және асқазанның шығар бөлігіне жетеді (Латарже тармағы). Алдыңғы діңгектен асқазанға тақалған жерде кардияға 2-4 тармақ шығады (Грассидің «криминалдық» тармақтары). Діңгек өңештің сол жақ-алдыңғы бетінде орналасады. Әрі қарай кіші иін бойымен төмен түсіп бауырға тармақ беріп, пилорусқа баратын ірі тармақпен аяқталады (сол Латарже тармағы). Кезбе нервтің алдыңғы және артқы діңгектерінің арасында тығыз байланыс бар, өйткені, өңештің бойында жүйке өрімдері бір-бірімен араласып, бір діңгектен екінші діңгекке бірнеше мәрте өтіп отырады.

Құрсақ тармақтары симпатикалық діңгектің кеуде бөлігінің VI-IX түйіндерінен 3-4 түбіршекпен түзіледі. Асқазанның хирургиялық дерттеріндегі ауырсыну сезімінің иррадиациясындағы айырмашылықтар осы жағдаймен сабақтасты болуы мүмкін.

Асқазандық секреция. Асқазандық секрецияны реттелу механизмдерін клиникалық маңызы бар, қышқыл түзуге қатысты алғанда айқын көрінетін, күрделі процесс түрінде елестетуге болады. Асқазан сөлінің, оның ішінде тұз қышқылының секрециясы бір-бірімен байланысқан үш фазадан тұрады: нейрогендік (күрделі рефлекторлық, кезбелік, «цефаликалық»), асқазандық (гуморалдық, «гастриндік») және аз зерттелген ішектік фаза. Бұл аталған фазалардың арасында айқын айырмашылық жоқ, сондықтан, олар рефлекторлық және гуморалдық реттеуші механизмдердің басым белгілеріне қарай бөлінеді. Нейрогендік фаза дистанттық рецепторлардың (тамақтың түрі, иісі, дәмі және т.б.) тітіркенуімен сабақтасты. Олардан жүйкелік серпіндер (импульстер) бас миының қыртысына және кезбе жүйкенің ядролары аймағына барады. Одан секреторлық серпіндер парасимпатикалық талшықтар арқылы қаптама жасушаларға жетеді де, постганглионарлық жүйке талшықтарынан бөлінетін химиялық медиатор ацетилхолин олардың әрекетін қоздырады.

Кезбе жүйкенің қозуының әсерінен асқазанның антралдық бөлігінің сілемейлі қабығынан өнімделетін гастриннің продукциясы артады және қаптама жасушалардың оның әсеріне сезімталдығы күшейеді. Басты жасушалардың да әрекеті қозады. Асқазаннан қорытушылық қабілеті жоғарылап, қышқыл мен пепсиндерге бай сөл көп мөлшерде бөліне бастайды Гастриннің физиологиялық әсер ету ауқымы кең, песиноген секрециясына да, асқазанның қозғалыстық қызметіне де әсер етеді.

Құрсақ жүйкелерін түрткілеу (стимуляция) ең алдымен пилорус бездерінің секрециясын қоздырады. Олардың сөлі сілті реакциялы және сілемейге бай. Кезбе нервтің діңгектерін кескен кезде, әсіресе, ұлтабар жарасында көп болатын асқазан сөлінің қышқылдығы мен көлемі күрт азаяды. Ұзаққа созылған үрей, мазасыздану және де басқа жүйкелік стресстер асқорытуаралық секрецияны арттырады.

Секрецияның асқазандық фазасында оның негізгі реттеуші механизмі гормондық (гастриндік) және гастриннің бөлінуі вагалдық (нейрогендік) түрткілеумен де, механикалық (астың асқазанның антралдық бөлігін тітіркендіруі) және химиялық (пептидтердің кейбір түрлері, амин қышқылдары, эпинефрин, кальций және басқалары) тітіркендіргіштермен де сабақтасты болуы мүмкін. Гастриннің өнімделуі (продукциясы) нейрогендік жолмен де (тежеуші парасимпатикалық талшықтар арқылы), гуморалдық немесе химиялық әсерлермен де ( төмен рН, секретин, асқазандық тежеуші гормондар – гастрон, кальцитонин, соматостатин, глюкагон) тежеледі. Гастрин организмнен ең алдымен бүйрек, аш ішек арқылы шығарылады. Егер олардың қызметі істен шаққан жағдайда, метаболизм текті гастринемия дамиды.

Гастринді жалпы қасиеттері ортақ, бірақ, әсерінің ұзақтығы мен белсенді жағдайының жартылай кезеңі өзгеше бірнеше түрге бөледі. Мәселен, ісік жасушалары мен дельта-жасушалар өнімдейтін гастриннің секрециясы көктамыр ішіне секретин жіберген кезде басылмайды. Бұл құбылыс асқазандық және асқазаннан тыс гипергастринемияның дифференциалдық диагностикасында қолданылады.

Асқазан қышқылының антрумның слемейлі қабығына әсер етуі гастриннің бөлінуін азайтады да, қышқыл ағынды кептіреді («антралдық қышқылдық тежегіш»). Сонымен қатар, ұлтабардың сілемейлі қабығынан бөлінетін секретин су мен ұйқы безінің бикарбонаттарының секрециясын түрткілейді. Осының нәтижесінде ішек химусы бейтарапталады (нейтрализация), қышқылдық әсер мен гастриннің әсері жойылады («тежеудің секретиндік механизмі»).

Қаптама жасушалар бөлетін тұз қышқылының қуатты стимуляторы гистамин болып табылады, бірақ, Н₁–рецепторлардың қарсы әсерлі заттегі (антагонистері) болып табылатын антигистаминдік препараттар, қышқыл түзу процестерінің тежеуіші (ингибиторы) емес. Мұндай мүмкіндік тек Н₂-рецепторларын бөгеушілерге ғана тән. Н₂-рецепторларды бөгеу (блокада) тұз қышқылының секрециясын күрт азайтады. Қаптама жасушалар өнімдейтін тұз қышқылының секрециясында маңызды роль атқаратын үшінші заттек - ацетилхолин.

Басты және қаптама жасушалардың физиологиялық белсенділігі айналыстағы қан құрамындағы гипофиздің алдыңғы бөлігінің, бүйрек үсті безінің, қалқанша және қалқансерік бездердің гормондарының мөлшеріне тікелей және айқын байланысты: олардың қызметінің кемістігінде немесе қызметі жойылғанда асқазанның секреторлық қызметі анағұрлым төмендейді.

Асқазан секрециясының үшінші – ішектік фазасы аш ішектің проксималдық бөліктеріне қышқылсызданған, басқаша айтқанда, бейтарапталған асқазан мылжасы (химусы) түскен сәттен басталады, ішектік гастрин бөліне бастайды. Асқазан секрециясын реттеудің гастриндік механизміне қосымша ішектік фазада секреция стимуляциясы мен осы процесті тежеуші басқа да көптеген гормондық және нейрогендік механизмдер қатысуы мүмкін. Асқазан секрециясының асқорытуаралық және түнгі секрециясы негізінен ішектік фазасының есебінен болады деген пайымдау да бар.

Гастриннің барлық стимуляторлары асқазанның антралдық бөлігінің сілемейлі қабығы тамақпен жанасқан кезде тежеледі, ал егер, сол ортаның рН-ы 1,0 шамасында болса, бұл гормонды бөлудің супрессиясы максималды болады. Сонымен қатар, аш ішектің бастапқы бөліктеріндегі мылжадағы қышқыл немесе майлы қосындылар гастриннің бөлінуін және оның қабырғалық жасушаларға әсерін басатын тежеуіш гормондардың (энтерогастрон, секретин, глюкагон және басқалары), бөлінуін түрткілейді.

Сау адамда асқазандық секрецияның көлемі тәулігіне 1000-нан 1500 мл-ге дейін және одан да астам болады. Оның басым бөлігі асқорыту секрециясы кезеңіне тиесілі. Ашқарындық (асқорытуаралық) секрецияның қарқыны анағұрлым төмен. Оның асқорытуаралық кезеңдегі сипаты мен маңызы әлі күнге дейін зерттелуде, дегенмен, оның қарқыны мен сапасын анықтау асқазан мен ұлтабардың бірсыпыра дерттерінің дифференциалдық диагностикасында қолданылады.

Асқазан сөлінің құрамында жоғарда аталған құрамдық бөліктерден басқа сілемейлі заттар, протеолитикалық ферменттер (пепсиндер, гастриксин, Кастл факторы, қан топтарының суда еритін маркерлері), сонымен қатар, тұз қышқылымен өзара әсерлесу арқылы оған бактерицидтік және бактериостатикалық қасиеттер беретін лизоцим, асқазандық бактериостатиндер сияқты заттар бар. Осы қасиеттеріне сүйеніп асқазан қорғаныстық қызмет атқарады және асқазан-ішек жолдарындағы микрофлораның тепе-теңдігін (баланс) физиологиялық шекаралар шеңберінде (симбиоз) қамтамасыз етуде маңызды роль атқарады. Бұл күрделі процесс асқазан сөлінің селекциялық қабілетінің, оның антимикробтық қасиетінің әртүрлі микробтар үшін спецификалылығының нәтижесі.

Этиологиясы және патогенезі. Жара ауруының этиологиясы мен патогенезі жеткілікті дәрежеде зерттелмеген күйінде қалып отыр. Әлі күнге дейін дерттің этиопатогенезінің жалпылама қабылданған теориясы жоқ. Жара ауруы полиэтиологиялы, патогенезі көпфакторлы дерт болып табылады. Жара ауруының патогенезінің көптеген теорияларының арасында кеңінен танымал болған теориялар мыналар: Вирховтың қантамырлық теориясы, Бергманның конституциялық теориясы, Ашоффтың механикалық теориясы, Конечныйдың қабыну теориясы, жүйкелік-рефлекторлық теория (А.Д.Сперанский, Рессле және басқалар), кортико-висцералдық динамиканың бұзылу теориясы (К.М.Быков және И.Т.Курцин). Осы аталған патогенездің, жараның түзілуінің жекелеген жақтарын түсіндіретін классикалық теорияларды қазіргі заман зерттеушілері тереңдетіп, толықтырды. Қазіргі таңда жара ауруының патогенезінде әртүрлі негізгі екі формасы - асқазанның жара ауруы және ұлтабардың жара ауруы - бар деп есептейді. Әлемнің жетекші гастроэнтерологтарының бірі Гроссманның пікірінше, жара ауруы, жалпы көрінісі ортақ – кілегей қабықтың кемістігі (дефекті), әртекті (гетерогенді) дерттер тобы болып табылады. Екі негізгі тобы бар – асқазанның жара ауруы және ұлтабардың жара ауруы. Заманауи түсініктер бойынша ұлтабар жарасы тұз қышқылының секрециясы мен асқазанның моторлық қызметін реттейтін орталық механизмдердің бұзылыстары нәтижесінде дамиды, ал асқазан жарасы түзілуі жергілікті, асқазан-ішектік факторлардың салдары болып табылады.

Жара ауруының этиологиясында, сонымен қатар, дерттің дамуына және оның өршулеріне ықпал етуші бірқатар негізгі және бейімдеуші факторлар бар деп санайды: 1) асқазан мен ұлтабардың трофикасын, олардың қызметтерін реттейтін жүйкелік және гормондық механизмдерді бұзатын ұзақ немесе жиі қайталанатын жүйкелік-эмоциялық артық жүктемелер (стресс) және теріс эмоциялар. Нәтижесінде асқазан мен ұлтабарда қан айналысы және оттегімен қамтамасыз ету бұзылады. Ақырында жара дефектісі пайда болады. Асқазан мен ұлтабар қабырғасында қан айналысы бұзылған кезде оның кілегей қабығы пепсин мен тұз қышқылына бай асқазан сөліне сезімтал бола бастайды; 2) генетикалық бейімділік, оның ішінде асқазан сөлінің қышқылдығының тұрақты конституциялық сипатта көтерілуі; 3) асқорыту процесі мен гастродуоденалдық жүйенің жергілікті бұзылыстары; 4) созылмалы гастрит, дуоденит, асқазан мен ұлтабардың функционалдық бұзылыстары (жара алдындағы жағдайлар); 5) тамақтану тәртібінің бұзылуы; 6) шылым шегу; 7) күшті алкоголдік ішімдіктерді, кейбір медикаменттерді (аспирин, бутадион, индометацин, резерпин, глюкокортикоиды және басқаларын) ұзақ пайдалану. Бұл аталған дәрілер асқазанның кілегей қабығының қорғаныстық кедергілеріне қолайсыз әсер етіп, қорғаныстық кілегейдің түзілуін тежейді және оның сапалық құрамын өзгертеді, капиллярлық қан айналысын бұзады.

Асқазан-ішек жолдарының гастродуоденалдық бөлігіндегі ульцерогенездің басым бөлігі әлі анықталған жоқ. Ең көп тарағаны және дәлелденгені жара пайда болуы гастродуоденалдық бөліктің кілегейлі қабығына белсенді асқазан сөлінің тікелей әсер етуінің салдары деген тұжырымдама. Осы тұжырымның дәледемесі ретінде жаралардың кілегейлі қабықтың тұз қышқылымен және пепсинмен тікелей жанасатын жерлерде орналасуын келтіруге болады. Ал шынайы ахлоргидрияда жара ауруы тәжірибе жүзінде болмайды.

Асқазан мен ұлтабар жара ауруының этиологиялық факторлары

Асқазан жарасы

Ұлтабардың жарасы

1. Тұқым қуалайтын бейімділік айқын емес. 2. Кілегейлі қабықтың уытты заттармен зақымдануы: – экзогендік: - медикаменттермен (салицилаттар, фенилбутазон, кортикостероиддер және т.б.); - алкоголь; - шылым шегу; эндогендік: - тұз қышқылы; - өт қышқылдары; - лизолецитин. 3. Кілегейлі қабықтың кедергілік қызметінің бұзылуы: - кілегейдің қорғаныстық касиеттерінің төмендеуі; - эпителийдің регенераторлық қабілетінің төмендеуі; - зат алмасу процестерінің бұзылуы; - қан айналысының бұзылуы. 4. Асқазанның моторлық-эвакуациялық қызметінің бұзылуы: - асқазан іркілісі ( стазы); - пилороантралдық мускулатураның патологиясы (спазм, гипертрофия, тыртықтық тарылу (стеноз)); 5. А (II) қан тобы

1. Тұқым қуалайтын бейімділік айқын байқалады. 2. Тұз қышқылы мен пепсиногеннің гиперсекрециясы: - басты және қаптама жасушалардың массасының өсуінің салдары; - аталған жасушалардың физиологиялық стимуляторлардың әсеріне сезімталдығы (кезбе нерв, гастрин, гистамин); - ваготония; - «антралдық қышқылдық тежеуіштің» қызметінің төмендеуі; - гистаминдік заттардың алмасуының бұзылуы; - «секретиндік механизмнің» жетіспеушілігі; 3. Асқазанның тез босауы. 4. Ұлтабардың кілегей қабығының төзімділігінің төмендеуі. 5. Ұлтабардағы қышқылды бейтараптаудың дәрежесі мен жылдамдығының азаюы. 6. Жүйкелік-психикалық және рефлекторлық әсер етулер. 7. Кампилобактериалдық инфекция. 8. 0 (I) қан тобы

Әйтседе, мынадай жағдайлар да белгілі, мәселен, кейде ұлтабар жарасында, әсіресе, асқазан жарасында тұз қышқылы мен асқазан сөлінің ферменттерінің аз өндірілуі орын алады. Керісінше, сау адамдарда тұз қышқылы мен асқазан сөлінің ферметтерінің өсуі байқалғанмен, жара пайда болмайды. К.М. Быков пен И.Т. Курцин ұсынған патогенездің кортико-висцералдық теориясы сыртқы ортаның қолайсыз факторларының әсері бас миының қыртысы, қыртысасты түзілістер және кезбе жүйке арқылы жүзеге асырылады деп қарастырады. Осылардың қозуы нәтижесінде ацетилхолиннің бөлінуі, гастриннің гастринөнімдеуші жасушалардан және гистаминнің гистамин өнімдеуші жасушалар мен мес жасушалардан (лаброциттерден) босап шығуы стимуляцияланады, яғни, қышқыл түзу мен асқазанның секреторлық қызметінің барлық химиялық стимуляторларының өндірілуі артады. Кортико-висцералдық теорияны сын көзбен бағалайтын болсақ, бұл теория тек жара пайда болатын жағдайлардың бастапқы (жіберуші) механизмдерін ғана түсіндіреді деп есептеуге болады, бірақ бұл ульцерогенездің механизмдерін және жара ауруының созылмалы процесс ретінде қалыптасуын түсіндірмейді. Бұл теория, сонымен қатар, дерттің даму механизміндегі жергілікті факторлардың ролі мен маңызын да есепке алмайды.

Қазіргі кезде асқазан мен ұлтабардың негізгі қызметтерінің нейрогуморалдық реттелуіндегі бұзылыстармен қатар жараның пайда болуы және дамуында ульцерогенездің жергілікті факторлары маңызды роль атқаратыны белгілі болып отыр. Оларға мыналар жатады: антралдық бөліктің кілегей қабығының гастрин өндіруші клеткалардың артуы, қышқылдану деңгейі бірдей болған жағдайда гастриннің босап шығуының аз тежелуі, асқазандағы қышқылтүзушілердің тежеуіштерінің (секретин, асқазандық тежеуіш гормондар, энтерогастрин және басқалары) өнімделуінің тежелуі. Жараның пайда болуын және оның ұзақ уақыт бойы жүруін қорғаныстық факторлар мен агрессиялық факторлар арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуының (дисбаланстың) салдары деп қарастыру қажет.

Асқазан мен ұлтабардың кілегейлі қабығының асқазан сөлінің агрессиялық қасиеттеріне қарсы қорғаныстық факторларының бірі оның төзімділігі (резистенттілігі) болып табылады. Кілегейлі қабықтың резистенттілгі екі фактормен: қалыңдығы 1,0-1,5 мм, басым бөлігі мукопротеидтерден тұратын, асқазанның кілегейлі қабығын толық жауып жатқан, желім тәрізді «көрінетін кілегей» деп аталатын қорғаныстық кілегейлік фактормен; асқазан-ішек жолдарының осы кесіндісінің кілегейлі қабығының регенераторлық қабілетінің жоғарылығымен байланысты.

Қорғаныстық факторлар қатарына, сонымен қатар, антродуоденалдық «қышқылдық тежеуіш» және «секретиндік механизм» жатады. Олар нейрогуморалдық әсер ету арқылы асқазандық қышқыл түзудің өздігінен реттелуінде маңызды роль атқарады.

Агрессия факторларына ең алдымен асқазан сөлінің қышқылдық-пепсиндік қасиеттері жатады. Негізгі зақымдаушылық әсер ететіндер тұз қышқылы мен сутегі иондарының кері диффузиясы.

Агрессия факторларына сонымен қатар, кілегей қабықтың механикалық, термиялық және химиялық жарақаттануы да жатады.

Бұл бөлімде соңғы екі онжылдықтың бір жаңалығы туралы айтпасақ толық болмаған болар еді. 1983 жылы австралиялық зерттеушілер J.R. Warren и B.J. Marshall «Campylobacter pylori» деп аталатын жаңа бактерияны ашты. Олар оны созылмалы гастритпен ауыратын науқастардың асқазанының кілегей қабығынан бөліп алған, кейін жара ауруына шалдыққан науқастарда да тапқан.

Кейінірек бұл грамтеріс бактериялар негізінен антралдық бөліктің пилорустық аймағын мекендейтіні анықталды.

Ұлтабардың жара ауруына шалдыққан науқастардың 95 %-ға жуығы H. рylori бактериясымен зарарланған, ал асқазан жарасы науқастардың 90 %-ында осы бактерия қоздырған гастрит негізінде дамиды. Құрамында белсенді уреаза ферменті және униполярлы шыбыртқысы (жгутик) бар бактерия асқазанның кілегейлі қабығына енеді, қорғаныстық кедергіні жояды, қан сарысуындағы гастриннің деңгейін және тұз қышқылының бөлінуін арттырады. Олар өз кезегінде асқазанның қорғаныссыз кілегейлі қабығына агрессивті әсер етеді. Әрі қарай бактериялық цитотоксиндердің әсерінен асқазанда жара түзіледі. H. рylori бактериясының асқазанға түсуі әзірге белгісіз себептердің салдарынан ұлтабарда асқазандық метаплазия ошақтарының және солардың негізінде жараның пайда болуына әкеп соғады.

H. рylori инфекциясын анықтаудың ең тиімді әдістеріне тіндердің биопсиясы мен олардың уреазалық белсенділігін анықтау және бекітілген тіндерді гематоксилин-эозинмен бояп гистологиялық зерттеу жатады. Сонымен қатар, H. рylori инфекциясын серологиялық әдіс те қолданылады. Осы келтірілген деректер асқазан мен ұлтабардың жара ауруы екі түрлі дерт екенін және оларды емдеудегі ұстанымдар да әртүрлі болуы тиістігін көрсетеді.

Патологиялық анатомиясы. Жараның морфологиялық субстраты асқазан мен ұлтабар қабырғасындағы тіндердің кілегейлі қабық жағынан ашылатын кемістігі (дефекті) болып табылады. Егер мұндай кемістік кілегейлі қабық шеңберінен шықпаған болса, онда оны эрозия деп атайды. Оның жарадан айырмашылығы, соңғысында деструкция асқазан мен ұлтабар қабырғасының тереңде жатқан тіндеріне таралады. Эрозиялар мен жаралардың пішіні басым көпшілігіне дөңгелек болып келеді, кейде ұзынша болуы да, көлемі 2-3 мм-ден 5 см-ге дейін, тіпті одан артық болуы мүмкін. Жараның жиектері мен түбі әдетте фибринозды және фибринозды-некроздық қақпен жабылған, ал терең пенетрация болған жағдайларда олардың негізін жара пенетрацияланған ағзаның тіндері құрайды.

Созылмалы жаралардың жедел жаралардан айырмашылығы олар әдетте жеке-дара болып келеді және тыртықтық-грануляциялық тіннің түзілуі айқын байқалады. Сондықтан, мұндай жаралар жазылған кезде айқын көрінетін тыртық пайда болады, ал эрозиялар болса регенерация жолымен тыртықсыз жазылады. Жараның жиегі мен түбінде дәнекер тіннің өсуі гипертрофиялық, жалғанкелоидтық сипат алуы тіпті келоидтық тыртыққа ұқсауы да мүмкін. Мұндай жағдай каллезді жара деп аталатын жараларға тән.

Гистологиялық зерттеу кезінде жараның беткей қабаттары фибринозды-некроздық қақтар мен құрамында фибрин, мукоидты секрет, өлеттенген кілегейлі, кілегей асты қабықтардың некротикалық үзіктері, лейкоциттер мен эритроциттер бар эксудаттан тұрады; осы қабаттың астында дистрофиялық өзгеріске ұшыраған және өлеттенген коллагендік талшықтар қабаты орналасқан; әрі қарай жасушалық элементтерге (фибробласттар, плазмалық жасушалар, фиброциттер, лейкоциттер және басқалары) бай грануляциялық тін қабаты орналасқан. Грануляция қабаты жасушалық элементтері көп немесе аздау тыртық тіндер қабатына ауысады.

Жіктелісі. Этиопатогенетикалық факторлар мен клиникалық-морфологиялық көріністерінің әралуандығына байланысты асқазан мен ұлтабардың жарасының жіктелісі күрделі де қиын болып көрінеді. Дерттің патогенетикалық ерекшеліктеріне байланысты асқазан жарасын 3 типке бөледі (Джонсон, 1965):

- бірінші тип – жара асқазанның кіші иінінде немесе субкардия бөлігінде орналасады, асқазан сөлінің қышқылдығы төмендеген (асқазанның классикалық жарасы»);

- екінші тип – асқазан сөлінің жоғары қышқылдығы негізінде ұлтабардың тарылған (стенозды) жарасымен қосарланған асқазан жарасы («стаздық жара»);

- үшінші тип – асқазан сөлінің қалыпты немесе жоғары қышқылдығы негізіндегі препилорустық жара. Патогенетикалық тұрғыдан алғанда асқазанның бұл жарасының ұлтабар жарасынан айырмашылығы шамалы және Джонсонның пікірінше селективті проксималдық ваготомиядан кейін басқа гастродуоденалдық жараларға қарағанда жиі қайталанады.

Бұл келтірілген жіктеу практикалық хирургия үшін оңтайлы.

А.А. Шалимов жара ауруының кеңейтілген жіктелісін ұсынады (1987):

1. Жараның орналасқан жері бойынша:

а) ұлтабардың; б) асқазанның пилрустық бөлігінің; в) асқазанның кіші иінің; г) асқазанның кардиалық бөлігінің; д) асқазанның үлкен иінінің.

2. Асқазан секрециясының сипаты бойынша:

а) төмен секрециялы; б) қалыпты секрециялы; в) жоғары секрециялы.

3. Ағымы бойынша:

а) асқынбаған;

б) асқынған: 1) дәнекер тін тарапынан пролиферативтік-склероздық процестердің күшеюімен (каллезді жаралар); 2) пенетрациямен; 3) перфорациямен; 4) қан кетумен; 5) малигнизациямен; 6) ұлтабар мен пилорустың тарылуымен (стенозымен).

Клиникалық көрінісі. Жара ауруының ағымы ұзақ, өршу және ремиссия кезеңдерімен алмасып отырады.

Жара ауруына шалдыққан науқастардың негізгі шағымдарына: ауырсыну, қыжыл, құсу, жүрек айну, кекіру жатады.

Жара ауруының субъективтік белгілерінің бірі ауырсыну сезімі. Ауырсыну синдромы мұндай жағдайларда кезеңдікпен (өршу мен ремиссия кезеңдернің алмасуы), маусымдықпен (ауырсыну сезімінің күзгі-көктемгі немесе қысқы-жазғы кезеңде күшеюі) және ауырсынудың ас ішкен кезде, әсіресе, асқазан жарасында, басылуымен сипатталады. Кеш пайда болатын (ас ішкеннен кейін 1,5-3 сағаттан соң) және түнгі немесе «аштық» ауырсыну сезімі кезбе нервтің тонусын қоздыратын гипогликемияның салдары болуы мүмкін. Нәтижесінде асқазанның секреторлық және мотарлық қызметінің білсенділігі артып, ауырсыну сезімі пайда болады. Түнгі, әсіресе, құсумен қабат жүретін ауырсыну сезімі жараның тыртықтануы салдарынан болатын қақпашаның (пилорус) тарылуына (стенозына) тән құбылыс. Алайда, жара ауруының өршуінің немесе пенетрацияның да белгісі болуы әбден мүмкін. Ас ішкеннен кейін азаятын немесе жойылатын «аштық ауырсыну сезімі» ұлтабардың жара ауруына аса тән және оның патогномикалық сипмтомы деуге болады.

Дерт өршіген сайын ауырсыну сезімі күшейе түседі, іргелес ағзаларға пенетрация болған жағдайда ауырсыну сезімі тұрақты бола бастайды да, бел, жүрек аймағына, оң жақ қабырға астына, жауырын аралығына иррадация береді. Құсудан кейін, антацидтерді, жергілікті жылуды, антихолиергиялық дәрілерді пайдаланған кезде ауырсыну сезімінің жойылуы жараға тән.

Қыжыл – жара ауруының жиі және ерте белгілерінің бірі. Асқазанның секреторлық және моторлық әрекеттерінің бұзылуының салдары болып табылады.

Құсу жаралық ауырсыну сезімі шегіне жеткен кезде пайда болады және ерте, кеш болуы мүмкін. Әдетте, кеш ауырсыну сезіміне жалғасады және асқазанның кілегейлі қабығын асқазан сөлінің тітіркендіруінің салдары болып табылады және рефлекторлық сипатта болады. Ашқарынға алдында жеген астың қалдықтарымен құсу пилорус тарылуына (стенозына) тән құбылыс.

Жүрек айну құсумен бірдей жиілікте және оның алдында байқалады.

Кекіру жара ауруына шалдыққан науқастарда қышқылды, бос, кейде тамақпен бірге шығады. Қышқылды кекіру асқазан сөлінің шамадан тыс бөлінуі (гиперсекрециясы) орын алатын науқастарда кездеседі. Ұлтабардың жара ауруына шалдыққан көптеген науқастардың ішқатпасы байқалады.

Жара ауруының клиникалық көрінісінің жараның орналасақан жеріне, науқастардың жасына және асқынуларына байланысты өзіндік ерекшеліктері бар.

Асқазанның кардиалық бөлігінің жарасы төстің семсер тәрізді өсіндісінің тұсындағы, кеуденің сол жартысына, сол қолға иррадиация беретін ауырсыну сезімімен сипатталады. Осы сипатымен асқазанның бұл жаралары стенокардияны елестетеді.

Асқазанның үлкен иінінің жаралары облигатты ракалды дерт болып саналады. Клиникалық көрінісіне полиморфизм тән: жаралық ауырсыну сезімі, тәбеттің жойылуы (анорексия), арықтау, жүрек айну, құсу. Мұндай жаралар басым көпшілігіне шарбы майға, көлденең тоқ ішектің шажырқайына, талаққа, бауырдың сол жақ бөлігіне және ұйқы безіне пенетрацияланады.

Пилорус (асқазан қақпашасының) жараларында арқаға иррадиация беретін ауырсыну сезімі байқалады. Сонымен қатар, оларға айқын диспепсиялық құбылыстар: жүрек айну, қыжыл, қышқылды кекіру, құсу тән. Бұл жерде орналасқан жаралардың бір ерекшелігіне жиі қан кету жатады, бірақ сирек жағдайда тесіледі.

Буылтықтан кейінгі (постбульбарлық) жаралар, әдетте ұлтабардың жоғарғы бөлігінде немесе оның құлдырау (төмендеу) бөлігінің бастауының артқы қабырғасында орналасады. Буылтықтан кейінгі жаралардың клиникалық көрінісінде бірқатар өзгешеліктер бар: жаралық анамнез айқын емес, ауырсыну сезімі күшті, тұрақты және арқаға иррадиация береді, жиі қайталанатын қан кету байқалады. Қан кету ұлтабардың бұл кесіндісінің бай тамырлануымен (васкуляризация) түсіндіріледі.

Алып жаралар (диаметрі 3 см-ден астам жаралар) клиникалық көрінісінің атипиялығымен сипатталады. Ауырсыну сезімі бүйрек шаншуы мен панкреатиттегі секілді айқын, тұрақты деуге болады. Уақыт өте келе науқастар арықтайды, қаназдылық және гипопротиенемия дамиды.

Жасөспірімдердегі жара ауруы. Жара ауруының ювенилдік түрінің ерекшеліктеріне айқын ауырсыну сезімі және тұрақты құсу жатады. Кейде мылқау жаралар деп аталатын жаралар да кездеседі. Асқазан сөлінің қышқылдығы өте жоғары болады. Жасөспірімдерде жара басым көпшілігіне ұлтабарда немесе пилородуоденалдық аймақта орналасады және бір науқастың өзінде бірнеше асқынулардың дамуымен ерекшеленеді.

Егде тартқан және қарттардағы жара ауруы, керісінше, айқын емес ауырсыну сезімімен көрініс береді. Дерттің маусымдық өршулері болмайды, асқазан сөлінің қышқылдығы қалыпты немесе төмен, қаназдылықпен, арығумен қатар жүреді. Жаралар науқастардың басым бөлігінде асқазанда орналасады, көлемі үлкен болып келеді, тез арада каллезді жараға айналады, тарылумен жиі асқынады, асқазанның пішінін өзгертеді, жиі қанайды және қатерлі ісікке айналады (малигнизацияланады).

Әйелдерде жара ауруы ер адамдарға қарағанда сирек кездеседі және симптомсыз жүреді. Деструктивті сипаттағы асқынулар (перфорация, қан кету) ер адамдарда, ал тыртықтық-склерозды асқынулар әйелдерде жиі кездеседі.

Нысанды (объективті) тексеру. Асқынбаған жара ауруында науқастардың жалпы жағдайы өзгере қоймайды. Физикалдық зерттеу әдістерінің (пальпация, перкуссия, аускультация) тек асқынған жара ауруында ғана маңызы бар.

Жара ауруында әдетте асқазан секрециясы бұзылады. Науқастардың жартысына жуығында секреция жоғары болады. Әйтседе, қалыпты немесе тіпті төмен секрецияның өзі жара ауруын жоққа шығара алмайды. Ұлтабардың жарасы асқазан сөлінің үздіксіз көп мөлшерде (1,0 литрден астам) бөлінуімен және пепсин мен тұз қышқылының жоғары концентрациясымен сипатталады. Жара ауруының бұл түріне базалдық және стимуляцияланған (түрткіленген) секрецияның артуы тән. Асқазан жарасында тұз қышқылы мен пепсиннің секрециясы қалыпты, сирек жағдайда көтеріңкі болуы мүмкін. Қышқылдықтың жоғары болуы пилорустық және асқазан мен ұлтабардың құрама жараларында байқалады.

Базалдық және стимуляцияланған (түрткіленген) секрецияны, түнгі секрецияның сипатын, химиялық ваготомияның асқазан секрециясына әсерін анықтаудың жараның орналасқан жеріне байланысты операцияның көлемі мен сипатын таңдауда үлкен маңызы бар.

Науқастардағы резекциядан кейінгі синдромдарға, атап айтқанда, демпинг-синдромға бейімділікті анықтаудың маңызы зор.

Жара ауруының негізгі анықтау әдісі рентгенологиялық зерттеу болып табылады. Бұл әдіс жараны анықтап қана қоймай, сонымен қатар, оның орналасқан жерін дәл, ағымының ерекшеліктерін және әртүрлі асқынуларын анықтауға мүмкіндік береді.

Рентгенодиагностика жараға тән, тікелей және жанама белгілерді табуға негізделген. Дерттің тікелей симптомдары жаралық процестің салдарынан дамитын анатомиялық өзгерістердің көрінісі болса, жанама белгілер функционалдық бұзылыстар мен рефлекторлық көріністер болып табылады.

Дерттің тікелей симптомдарына ойықша (ниша), қабынбалық білік (вал) және іркістердің түйісуі (конвергенция складок) жатады.

Ойықша (Гаудек симптомы) деп анықтағыш заттың жара ойығына енуінен пайда болатын қосымша көлеңкені немесе асқазан қабырғасының контурының патологиялық бұлтиюын атайды. Ойықша жараның, басқа клиникалық белгілері болмағанның өзінде, ең нақты белгісі болып табылады. Ойықшаның пішіні әртүрлі – сүйір немесе жазық, негізі жалпақ болуы мүмкін. Жара іргелес ағзаларға пенетрацияланған жағдайда ойықша асқазан қабырғасынан бірқатар алшақтықта болады және асқазан қуысымен арна арқылы (каналмен) байланысады. Ойықша үлкен болған сайын, ол асқазан қабырғасынан алшақтай береді, яғни, пенетрацияның белгілері айқындала түседі. Пенетрацияланған жараға үш қабаттың болуы тән: төменгі қабат – барий тұнбасының қабаты; ортаңғы – сұйықтық қабаты; жоғарғы – ауа көпіршігі. Ойықша жара тайыз (эрозия типтес) болғанда, кілегеймен, қанмен, газбен толғанда және үлкен қабынбалы вал кілегейлі қабықтың іркістерін жақындатып жара ойығының кіреберісін жауып тастағанда, көрінбеуі де мүмкін.

Қабынбалық вал жара ойығын қоршап жатады және ойықшаның айналасындағы сақина тәрізді ағару түрінде көрінеді.

Іркістердің түйісуі (конвергенция складок) жараның ең маңызды белгілерінің бірі және кілегейлі қабықтың іркістерінің ойықшаға қарай радиарлық бағытта орналасуымен сипатталады. Іркістердің радиарлық конвергенциясы жараның тыртықтануының белгісі болып табылады.

Жара ауруының жанама рентгенологиялық белгілеріне спастикалық құбылыстар, перистальтиканың өзгерістері, асқазан моторикасының бұзылыстары, тонусының өзгеруі, гиперсекреция, ауыратын нүкте, кілегей қабықтың бедерінің (рельефінің) өзгеруі жатады.

Ұлтабар жарасының тікелей белгілеріне ойықша және әртүрлі тыртықтық және қабынбалық сипаттағы деформациялар жатады. Ойықша буылтықтың негізінде артқы қабырғада, ортаңғы бөлікте сирек жағдайда оның ұшында орналасады. Кейде бір-біріне қарама-қарсы орналасқан көптеген жаралар («сүйісетін жаралар») орын алуы да мүмкін.

Жара ауруы диагнозын дәлелдеуге немесе жоққа шығаруға мүмкіндік беретін ең сенімді әдіс эзофагогастродуоденоскопия. Бұл әдіс тек жара кемістігін тауып қана қоймай, оның тыртықтану процесін қадағалауды қамтамасыз етеді. Көздемелі биопсия кезінде алынған материалды гистологиялық зерттеу кілегейлі қабықтағы өзгерістерді бағалауға, диагноздың дәлдігіне морфологиялық, тіпті морофункционалдық деңгейде кепілдік береді.

Асқазанның қатерлі және қатерсіз жараларының дифференциалдық диагностикасындағы эндоскопияның ролін баға жетпес деп айтуға болады. Түсініксіз жағдайларда көптеген (жараның шетінен және түбінен 6 тілімнен) көздемелі гастробиопсияның және биоптаттарды гистологиялық зерттеудің көмегі зор.

Эндоскопиялық әдіс асқазанның қышқылтүзуші аймағын анықтау үшін де қолданылады. Бұл әдіс операцияға дейін интермедиалдық аймақты белгілеу үшін де табыспен пайдаланылып жүр. Эндоскопиялық әдісті сонымен қатар, кілегейлі қабықтағы микрофлораның жиілік сипатын және орналасқан жерін, олардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау мақсатында қолданады. Эндоскопияның аталған ағзалардың моторлық-эвакуциялық қызметтерінің бұзылыстарын да (кардияның кемістігі, гастроэзофагеалдық және дуоденогастралдық рефлюкстер) анықтауға мүмкіндік береді.

Ең маңызды жетістіктердің бірі эндоскопиялық зерттеуді асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөліктерінен қан кетудің себептерін анықтау ісінде қолдану болып табылады.

Дифференциалдық диагностикасы. Жара аурының дифференциалдық диагностикасы гастритпен, асқазан рагімен, өт жолдарының, коронарлық қантамырларының дерттерімен, ұлтабардың өткізгіштігінің бұзылуымен, панкреатитпен, аппендицитпен, оң жақ бүйрек пен несеп ағардың, тоқ ішектің патологияларымен және т.б. жүргізіледі.

Жара ауруының емінің сұрақтарына кіріспес бұрын, оның асқынуларына тоқталған жөн. Жара ауруының асқынуларына мыналар жатады: пенетрация, стеноз, малигнизация, қан кету және тесілу (перфорация). Оның ішіндегі жара ауруының қан кету және перфорация сияқты жедел асқынуларына жеке тараулар арналады, сондықтан алғашқы үш асқынуға тоқталу қажет.

- Пенетрация.

Пенетрация деп жараның асқазан мен ұлтабар шеңберінен шығып, қоршаған ағзалар мен тіндерге таралуын түсінеміз. Пенетрацияны жасырын тесілудің (прикрытая перфорация), баяу ағыммен сипатталатын түрі деп те қарастырады. Пенетрацияның 3 сатыға бөледі:

I – саты – жара асқазан мен ұлтабардың барлық қабырғасынан өтуі немесе қабырғаішілік пенетрация;

II – саты – астында жатқан ағзамен фиброзды жабысу сатысы;

III – саты – аяқталған пенетрация немесе іргелес ағазаға өту сатысы.

Асқазан жарасы басым көпшілігіне кіші шарбы майға, ұйқы безіне, бауырға, көлденең тоқ ішекке немесе оның шажырқайына, сирек жағдайда көкетке пенетрацияланады. Ұлтабар жарасы әдетте, ұйқы безінің басына, бауыр-ұлтабар байламына, сирек жағдайда өт қабына немесе өт түтіктеріне ішкі жыланкөз түзіп пенетрацияланады. Жараның ұйқы безіне пенетрациясының сипатты белгілеріне арқадағы ауырсыну сезімі, күшті түнгі ауырсыну сезімі, ауырсынудың бұрынғы сипатының өзгеруі, жүргізіліп жатқан белсенді емге қарамастан оның тұрақты болуы жатады.

Жараның қуыс ағзаларға (өт жолдары, тоқ ішек) пенетрациясында ішкі жыланкөз пайда болады. Бұл асқынудың клиникалық сипмтомдары науқастардың құсығында осы ағзалардың ішіндегісіне тән қосындылардың (өт, ішек мылжасы және т.б.), ащы дәмді (өт) немесе нәжіс иісі (тоқ ішек) бар кекірудің пайда болуымен сипатталады.

Рентгенологиялық зерттеу кезінде ішкі жыланкөз, асқазаннан (ұлтабардан) пенетрация болған мүшеге анықтағыш заттың өтуі негізінде анықталады.

- Пилорустың тарылуы (стенозы) пилородуоденалдық аймақта орналасқан жараның тыртықтанып жазылуы нәтижесінде пайда болады. Пилорус стенозының үш клиникалық сатысын ажыратады: теңгерілген (компенсация), аз теңгерілген (субкомпенсация) және теңгерілмеген (декомпенсация).

Теңгерілген (компенсация) стеноз сатысы құрсақтың жоғарғы аймағындағы тұрақты ауырлық сезіммен және әлсін-әлсін қышқылды құсумен сипатталады.

Стеноздың аз теңгерілген (субкомпенсация) сатысында науқастар құрсақтың жоғарғы жағындағы толу сезіміне, асқазанның құрамымен лоқсуға, ауырсыну сезіміне шағым айтады. Күніне екі-үш рет көп мөлшерде құсады. Ашқарынға қарағанда асқазанда 500 мл-ден астам сұйықтық және алдында ішкен астың қалдықтары анықталады. Науқастар жүдей бастайды.

Теңгерімсіз (декомпенсация) сатыда жоғарыда аталған құбылыстар тез үдейді. Науқас арығады, организм сусызданады. Эпигастрий тұсында баяу жиырылатын, керілген асқазанның сұлбасын көзбен көріп, қолмен сипауға болады. Тыңдағанда «шылпыл шуы» анықталады. Құсу жиілейді. Науқастар бұл кезде бірнеше литрге дейін жағымсыз иісті құсықпен, іркілген сұйықтықпен жоғалтады. Калий, тұз қышқылы, нәруыздардың азаюы нәтижесінде науқастарда гипокалиемиялық, гипохлоремиялық алкалоз, гипопротеинемия, олигоурия дамиды. Бірқатар жағдайларда асқазандық (хлоропениялық) тетания және психоз пайда болады.

- Асқазан жарасының малигнизациясы (қатерлі ісікке айналуы). Асқазан жараларының ұлтабар жарасынан айырмашылығы олар қатерлі ісікке айналуы мүмкін. Асқазан жарасынан дамитын асқазан обырының ерте сатыларының клиникалық сипмтомдары толық зерттелмеген. Асқазан жарасының қатерлі ісікке айналуын ерте анықтаудың сұрақтарын зерттеген авторлар науқастардың жалпы жағдайының нашарлауы, тәбеттің жойылуы, ет тағамдарына деген жиіркеніш, асқазан сөлінің қышқылдығының үдемелі төмендеуі және асқазан сөлінде сүт қышқылының пайда болуы сияқты клиникалық симптомдарға назар аударуды ұсынады.

Әдетте, жара ауруының ағымының күрт нашарлауы байқалады. Консервативтік емнен кейін пайда болатын жарқын аралықтар (светлый промежуток) қысқарады немесе тіпті жойылады. Науқастар диета мен тыныштық сақтағанмен нәтиже болмайды. Бұл кезеңнің симптоматологиясы әралуан, сондықтан, ерте диагностикада қиындықтар туындайды. Ертеректе жараның қатерлі ісікке айналуының критерийі ретінде оның орналасқан жері мен көлемі аталып жүрді.

Асқазанның үлкен иінінің жаралары облигатты обыралды дерт деп саналады. Жара ойығының диаметрі неғұрлым үлкен болса, малигнизация мүмкідігі соғұрлым жоғары болады. Жараның табиғатын анықтау мақсатында бірқатар зерттеушілер терапевттік емнің нәтижелі болуын есепке алу керек дегенді айтады. Олардың пікірінше, дұрыс ем жүргізілген жағдайда қатерсіз жара 4-6 апта ішінде жазылады. Егер жара емге көнбеген жағдайда операция жасауды ұсынады.

Диагностиканың лабораториялық әдістерінің ішінен асқазанды жуған суды цитологиялық зерттеудің маңызы бар.

Қатерсіз және малигнизацияға ұшыраған асқазан жараларының рентгенологиялық диагностикасы ерте сатыларында анықтау аса қиын болып табылады.

Негізгі диагностикалық ролді эндоскопия атқарады. Бұл әдіс көмегімен асқазанның кілегейлі қабығын қарап қана қоймай, көздемелі биопсия жасауға болады.

Малигнизацияның ерте сатыларында жараның көлемінің, оның орналасқан жерінің немесе асқазан сөлінде бос тұз қышқылының болмауының, тіпті консервативтік емнен нәтиже жоқтығының ешқандай диагностикалық маңызы жоқ.

С.С.Юдин өзіне тән бірбеткейлікпен былай деп жазған болатын (1965): «Жара неғұрлым үлкен, ойықша неғұрлым терең, науқастың жасы неғұрлым қартаң, қышқылдық неғұрлым төмен болса, жарадан обырдың даму қаупі соғұрлым жоғары, сондықтан тез арада асқазан резкциясы жасалуы тиіс».

Жара ауруының емі. Асқазан мен ұлтабардың консервативтік емінің оңды тікелей нәтижелері науқастардың 75-80%-ында байқалады. Әйтседе, көптеген науқастарда осы аталған оңды нәтижелер тұрақты болмайды. Алыс кезеңдерде әртүрлі дәрежедегі тұрақты сауығу науқастардың 35-40%-да ғана тіркелген. Мұндай нәтижеге тек жоспарлы кешенді жараға қарсы ем алдымен стационарлық, сонан соң амбулаторлық жағдайда жүргізіліп, кейін науқастар диспансерлік бақылауда болғанда ғана қол жеткізген. Әрине, осы келтірілген жәйттер мен науқастың өміріне қауыпті асқынулардың даму қаупі оперативтік емге көрсетімдер ауқымын кеңейтуге итермелейді.

Оперативтік емге көрсетімдерді екі топқа бөледі: абсолюттік және салыстырмалы көрсетімдер.

Абсолюттік (шексіз) көрсетімдерге жататындар: перфорация, пилорустың органикалық тарылуы (стенозы) және асқазан эвакуациясын бұзатын тыртықтық деформациялар, жараның малигнизациясына күдік, тоқтамайтын қан кету; салыстырмалы көрсетімдерге мыналар жатады: айқын перивисцеритті каллезді жаралар, жазылуға бейімділігі жоқ пенетрацияланған жаралар, қайталап қанаған жаралар, жиі малигнизацияға ұшырайтын асқазанның үлкен иінінің және кардиалық бөлігінің жаралары және 4-6 апта бойы жүргізілген кешенді консервативтік емнен нәтиже болмаған дерттің ауыр ағымы.

Операцияға көрсетімдер мен оперативтік техниканы саралау функционалдық сынамалар көрсеткіштерін мұқият талдаулар негізінде жүргізіледі.

 Қазіргі кезде ұлтабардың жарасына оперативтік ем жүргізуге көрсетімдер мыналар болып табылады:

- анамнезіндегі қайталап қан кетулер, оның ауырлық дәрежесіне қарамастан;

- жара ауруының тесілуден және оны тігуден кейінгі қайталануы;

- асқазанның эвакуациялық қызметінің бұзылуы белгілері бар пилородуоденалдық стеноз;

- жараның пенетрациясы;

- көптеген жаралар;

- каллезді жаралар.

Көптеген авторлар жоғарда келтірілген асқынулар болмағанның өзінде, егер консервативтік ем нәтижелі болмаса және науқас оперативтік емнің мүмкіндіктерін пайдалануға табанды ықылас білдірсе операция жасау керек деп есептейді.

 Асқазанның жарасына оперативтік ем мынадай көрсетімдер бойынша жүргізіледі:

- нысанды (объективті) зерттеулермен дәлелденген жараның 3 ай және одан да астам болуы;

- 8 апта бойы жүргізілген кешенді консервативтік емнен кейін жараның көлемінің кшіреймеуі және тыртықтанудың жоқтығы;

- жараның малигнизациясына күдік немесе жарада қатерлі ісік элементтерінің табылуы;

- асқазанның секреторлық қызметі төмен егде тартқан науқастарда жараның өршуінің қайталануы және анамнезінде асқынулардың болуы.

 Асқазанның жарасына байланысты қолданылатын оперативтік араласулар мынадай талаптарға сай болуы тиіс:

- жараны алу;

- асқазанның көлемін (қажет болғанда) және тұз қышқылының бөлінуін азайту;

- асқазанның адекватты эвакуаторлық қызметін қамтамасыз ету;

- астың ұлтабар арқылы жылжуын сақтау және бар мүмкіндігінше дуоденогастралдық рефлюксті жою.

 Ұлтабар жарасына байланысты жасалатын оперативтік араласуларға қойылатын талаптардың жоғарыда аталған талаптардан бірқатар айырмашылығы бар және олар төмендегідей:

- тұз қышқылы мен пепсиногендердің секрециясын азайту;

- асқазанның адекватты эвакуаторлық қызметін қамтамасыз ету;

- астың ұлтабар арқылы жылжуын сақтау және бар мүмкіндігінше дуоденогастралдық рефлюксті жою, егер мүмкін болмаса, оны мейлінше азайту.

Осы талаптарға сәйкес асқазан жарасына байланысты жасалатын операциялар кезінде әдетте асқазанның дисталдық 2/3 бөлігінің резекциясы (ал малигнизацияға күдік болған жағдайда ¾ бөлігі), Бильрот – I немесе Бильрот – II операцияларының модификацияларымен жасалады. Соңғы жылдары аталған операциялардың, асқазан мылжасының ұлтабарға эвакуациясының порциялық түрде өтуін әртүрлі дәрежеде қамтамасыз ететін жаңа модификациялары қарқынды түрде әзірленіп хирургиялық тәжірибеге кеңінен енгізілуде.

Қазіргі кезде ұлтабардың жарасына байланысты науқастардың басым бөлігінде асқазанның қышқылөнімдеушілік қызметінің едәуір (70-80 %) төмендеуін және осы дертке байланысты жасалатын операцияларға қойылатын талаптардың сақталуын қамтамасыз ететін ваготомияның көптеген түрлері жиі қолданылып жүр.

Ұлтабардың жарасына байланысты асқазан резекциясына көрсетімдер ағзасақтаушы операциялардың жасау мүмкіндігінің жоқтығымен немесе олардың ұтымдылығының күмәнділігімен ғана, мәселен эндокриндік ағзалардың ульцерогендік дерттеріне күдік болғанда шектеледі.

Ваготомияның үш түрі қолданылады: көкетастылық бағаналық, селективті асқазандық және селективті проксималдық ваготомиялар. Олардың әрқайсысының көрсетімдері, артықшылықтары және кемшіліктері бар. Ваготомиялардың клиникалық нәтижелері, асқазан резекциясына қарағанда анағұрлым жақсы, себебі, уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі қысқарады және науқастардың басым бөлігі өздерінің еңбекке қабілеттілігін қалыпқа келтіреді және мамандық ауыстыруды қажет етпейді.

Қазіргі кезде ваготомияны (бағаналық немесе селективті) міндетті түрде кәріздеуші (дренаждаушы) операциямен толықтырады. Селективті проксималдық ваготомияны кәріздеуші (дренаждаушы) операциялармен пилородуоденалдық тарылуларда (стенозда) ғана толықтырады. Дұрыс жасалған кәріздеуші операция асқазандағы іркілісті (стазды), гастринөнімдеуші жасушалардағы шамадан тыс секрецияны, гастриннің шамадан тыс бөлінуін жояды, осының нәтижесінде жараның жазылуына және оның қайталануларының алдын алуға ықпал етеді. Ваготомиядан кейін кәріздеуші операциялар ретінде гастроэнтеростомияны, пилоропластиканы, гастродуоденостомияны қолданады.

Гастроэнтеростомияны кәріздеуші операция ретінде ұлтабардың дөрекі деформацияларында және осы аймақтың қабынбалы инфильтраттарында, пилоропластика мүмкін болмаған жағдайда қолданады. Дегенмен, гастроэнтеростомияның бірқатар кемшіліктері бар: әкелуші тұзақ синдромының, ақаулы шеңбердің дамуының мүмкіндігі, анастомоздың қызметінің бұзылуы.

Пилоропластиканы, әдетте ұлтабар аймағында үлкен инфильтраттар болмаған жағдайда жасайды. Ең көп таралғандары Гейнеке-Микуличтің, Джадд-Хорслидің, Финнейдің пилоропластика тәсілдері.

Джабулей бойынша гастродуоденостомия (1892) техникалық тұрғыдан дұрыс жасалса тиімді кәріздеуші (дренаждаушы) операция болып табылады.

Жоғарғы технологияларды, атап айтқанда лапароскопиялық хирургияны хирургияда қолдану да асқазан мен ұлтабар дерттерін айналып өткен жоқ. Асқазан мен ұлтабарға жасалатын лапароскопиялық хирургиялық араласулар жара ауруында және оның асқынуларында кеңінен қолданылып жатыр. Ұлтабардың жара ауруында қолданылатын лапароскопиялық операциялардың бастамасын 1989 жылы Mourel мен Katkhouda салған болатын. Олар алдымен екі жақты бағаналық ваготомияны пилорусты гастроскопиялық баллондық кеңейтумен (дилатациямен) бірге жасаған. Кейін артқы бағаналық ваготомияны асқазанның алдыңғы ұзына бойлық серомиотомиямен, ақырында, артқы бағаналық ваготомияны алдыңғы селективті ваготомиямен қосарлап жасаған.

1992 жылы Coh және Kum ұлтабар жарасына байланысты асқазанның 2/3 бөлігінің лапароскопиялық резекциясын Бильрот-II бойынша табысты жасады.

Бұл хирургиялық емдеу әдістерінің, әсіресе ваготомияның, нәтижелері дәстүрлі жету жолдары арқылы жасалатын операциялардың нәтижелерінен ешқандай да кем емес. Операция үстіндегі асқынулар жиілігінің төмендігін, пациенттердің ерте реабилитациясын және науқастың стационарда болған күндерінің 3-7 күнге дейін қысқаруын, әдістің артықшылықтары ретінде келтіруге болады. Жара ауруының оперативтік емнен кейінгі қайталану жиілігі 6-8%-дан аспайды, яғни, дәстүрлі операциялардан кейінгі қайталану жиілігінен артық емес.

Лапароскопиялық операциялардың да, дәстүрлі операциялардың да нәтижелері басым көпшілігіне операция кезіндегі және операция алдындағы сауатты тексеруге, операция әдісі мен хирургиялық араласудың баламаларына көрсетімдерді дұрыс анықтауға көп байланысты екенін атап өткен жөн. Осы жағдайлар тек жараның қайталану жиілігін ғана емес, сонымен қатар, операциядан кейінгі жақын және алыс кезеңдердегі асқынулар жиілігін де анықтайды.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Майстренко И.А., Мовгун К.Н. Хирургическое лечение язв 12 п.к. – СПб:. «Гиппократ». – 2000. - 348С.

2. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А. и др. резекция желудка и гастрэктомия. – М: «Медицина». – 1975. – 367С.

3. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизиветина Г.А., Масловский Л.В., Язвенная болезнь – М. «Медицина». – 1995. – 199С.

4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12 п.кишки: руководство для врачей – М. «Медицина». – 1996. – 255С.