2.3. Ишемический инсульт. Диагностические критерии

1. Доля ишемических инсультов среди всех инсультов – 75-85%

2. Основные причины: атеросклероз магистральных артерий головы, АГ, мерцательная аритмия, ранее перенесенный инфаркт миокарда, острый инфаркт миокарда, пороки сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит.

3. Редкие причины: диссекция (расслоение) сонных и позвоночных артерий, тромбоз мозговых вен, антифосфолипидный синдром, васкулиты, ДВС-синдром, миксома левого предсердия, открытое овальное окно, фибромускулярная дисплазия, наследственные артериопатии, мигрень, сифилис, СПИД, гнойный менингит, лейкоз, полицитемия, идиопатическая тромбоцитопения, первичные коагулопатии (дефицит антитромбина III, белков С и S), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

4. Возраст – чаще пожилой, после 50 лет

5. Начало – острое, в 30% постепенное или ступенеобразное

6. Развитие инсульта возможно во время или сразу после сна

7. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота

8. Головная боль – отсутствует, слабая или умеренная. Отмечается у 25% больных ишемическим инсультом (чаще при кардиоэмболическом подтипе), являясь у половины из них первым симптомом заболевания.

9. Рвота – не характерна

10. Сознание – обычно сохранено

11. Кожа лица бледная

12. Пульс – ослаблен

13. Менингеальные симптомы – не характерны

14. АД – снижено, нормальное, у 70-80% больных повышение в первые дни инсульта

15. Очаговые симптомы преобладают над общемозговыми

16. Повышение температуры тела не характерно

17. КТ (компьютерная томография) головного мозга в первые часы от начала заболевания у 2/3 больных с инсультом средней и тяжелой степени тяжести обнаруживает область пониженной плотности. В то же время у больных с малым инсультом очаги ишемии обнаруживаются в первые часы заболевания лишь в половине всех случаев. Основная цель проведения КТ – исключение геморрагии (а также опухоли или абсцесса мозга). Если при соответствующей клинической картине томограммы нормальные, то предполагаемым диагнозом является ишемический инсульт.

18. МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга в связи с высокой чувствительностью и ранней вывляемостью очагов ишемии, более предпочтительна, чем КТ при лакунарных инсультах, небольших корковых очагах, локализации процесса в вертебрально-базилярном бассейне. МРТ должна проводится в режиме диффузионно-взвешенных и градиентных Т2-взвешенных изображений. Проведение МРТ особенно необходимо при состояниях имитирующих инсульт, когда КТ головного мозга не в состоянии прояснить ситуацию (истерия, псевдоинсульт у больных с гипогликемией, инфарктом миокарда, пневмонией, при острой или нарастающей сердечной и сердечно-легочной недостаточности, уремии, пиелонефрите, панкреатите, интоксикациях различного генеза, сепсисе). Для исключения артериальной диссекции и подтверждения внутристеночной гематомы МРТ шеи с целью подавления сигнала жировой ткани должна проводится в Т1-взвешенном режиме. Противопоказанием к проведению МРТ является необходимость ИВЛ, состояние психомоторного возбуждения, рвота с опасностью аспирации, прежде всего у больных с нарушением самостоятельного дыхания. Для предупреждения гипоксии во время обследования (особенно у пациентов с тяжелой степенью инсульта) при необходимости должны продолжаться реанимационные мероприятия. Наличие больших металлических осколков, металлических имплантантов, металлических скобок и зажимов на кровеносных сосудах, искусственных водителей ритма также является противопоказанием к проведению МРТ.

19. Люмбальная пункция проводится при отсутствии возможности для нейровизуализационного исследования или неоднозначности результатов КТ и МРТ. Ликвор обычно бесцветный, иногда с незначительным лимфоцитарным плеоцитозом и увеличением белка. Вместе с тем, необходимо помнить, что в первые часы заболевания ликвор может оставаться бесцветным при глубинных кровоизлияниях, не сообщающихся с ликворопроводящей системой, а также быть кровянистым у больных ишемическим инсультом вследствие травмирования венозных сосудов в области поясничного прокола (путевая кровь).