1. Классификация форм нарушения мозгового кровообращения

[Е.В. Шмидт, Г.А. Максудов, 1971, 1985] с дополнениями по подтипам ишемического инсульта [Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина, 2002].

I. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

II. Острые нарушения мозгового кровообращения

А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения

1)Транзиторная ишемическая атака

2)Гипертонический церебральный криз

Б. Острая гипертоническая энцефалопатия

В. Инсульты

1) Ишемический инсульт:

• атеротромботический (включает также инсульт вследствие артерио- артериальной эмболии),

• кардиоэмболический,

• гемодинамический,

• лакунарный,

• инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

2) Геморрагический инсульт:

• субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое, спонтанное),

• внутримозговое кровоизлияние,

• вентрикулярное кровоизлияние,

• смешанное

III. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения

1)Хроническая субдуральная гематома.

2)Дисциркуляторная энцефалопатия.

2. Определение отдельных форм онмк

Инсульт – клинический синдром, обусловленный острым нарушением мозгового кровообращения, характеризующийся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательные, речевые, чувствительные, координаторные, зрительные и др. нарушения) и/или общемозговых нарушений (нарушение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или завершаются смертью пациента в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Инсульт подразделяется на геморрагический (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния) и ишемический (инфаркт мозга). В зависимости от течения выделяют также малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом), при котором полное восстановление нарушенных неврологических функций происходит в течение первых 3 недель заболевания. Однако подобные случаи характерны лишь для 10-15% больных инсультом. К инсульту не относятся эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, а также инфаркт мозга, обусловленные травмой, инфекционным процессом или опухолью головного мозга. Первые 3-5 суток инсульта определяются как острейший период. У больных ишемическим инсультом внутри острейшего периода выделяют период «терапевтического окна» – первые 3-6 часов от начала инсульта. Острый период – 28 суток. До 6 месяцев – ранний восстановительный период, от 6 месяцев до 2-х лет – поздний восстановительный период. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.), продолжаются не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Решение разграничивать ишемический инсульт и ТИА по длительности равной 24 часам было принято ВОЗ в 1978 г. Это решение носило в большей мере произвольный характер и скорее всего, было связано с вращением Земли вокруг своей оси и не всегда отражало сущности процесса. Оказалось, что в половине всех случаев ТИА длятся менее 5 мин, в четверти случаев симптомы ТИА исчезают в течение 1 ч, и только в остальных 25% случаев – в течение 24 ч. Согласно мнению большинства исследователей, минимальная длительность ТИА составляет от 15 с до 3 мин и зависит от клинических проявлений. Так для того чтобы преходящую монокулярную слепоту считать ТИА, она должна длиться не менее 15 с, а для пареза или онемения большого пальца кисти достаточно 30 с. В тех случаях, когда длительность ТИА не превышает 1 ч. причиной их обычно бывает артерио-артериальная микроэмболия, при большей длительности – кардиогенная эмболия [7]. Учитывая, указанную продолжительность большинства случаев ТИА, американскими неврологами в 2002 г. предложено новое определение [8]. ТИА – острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические нарушения сохраняются менее 1 часа и не имеют признаков острого инфаркта мозга (по данным КТ/МРТ). Если же симптоматика сохраняется более 1 часа, а на КТ/МРТ обнаруживается инфаркт – это инсульт. То есть очень важным является наличие или отсутствие морфологических изменений. Необходимо помнить, что преходящий неврологический дефицит в ряде случаев может быть обусловлен не ишемией, а небольшим по объему внутримозговым кровоизлиянием, выявляемым чаще всего при нейровизуализации. Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК. Так при ТИА у 5,3% инсульт развивается в течение 2 дней, у 10,5% – в течение 90 дней (из них 21% – фатальные, а 64% – приводят к инвалидизации). У 1 из 9 инсульт случится в течение 3 мес [9]. Гипертонический церебральный криз (ГЦК), традиционно, является понятием, признанным во многих государствах постсоветского пространства, относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения. Принято считать, что ГЦК обусловлен острым, обычно значительным подъемом систолического и/или диастолического давления, сопровождается появлением негрубых общемозговых, реже – рассеянных очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к АГ и регрессирующих в течение 24 часов. От обычного преходящего повышения АД, развивающегося в течение нескольких дней, криз отличается тем, что здесь подъем АД носит внезапный, стремительный характер. Вместе с тем, необходимо помнить, что под маской ГЦК зачастую могут скрываться самые различные заболевания, сопровождающиеся подъемом АД – от панической атаки до мозгового инсульта. Термин «гипертонический церебральный криз», как преходящее нарушение мозгового кровообращения, отсутствует в зарубежной литературе и МКБ 10, а очаговая неврологическая симптоматика, возникающая на фоне подъема АД и регрессирующая в течение суток, объясняется как проявление ТИА. Особой формой нарушения мозгового кровообращения является острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). Чаще всего ОГЭ развивается у больных злокачественной артериальной гипертензией и клинически проявляется более выраженной, чем при гипертонических кризах общемозговой симптоматикой – резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом. В ряде случаев ОГЭ сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Важное значение на догоспитальном этапе имеет дифференциация инсульта от других неотложных состояний. Если диагностика инсульта в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений, то ошибочный диагноз в определении типа инсульта на догоспитальном этапе составляет 30-60%. Даже в условиях неврологического стационара без компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга в 20-30% всех случаев определить тип инсульта не представляется возможным. Точность ликворной диагностики недостаточно высока по сравнению с КТ/МРТ [3].