3.2.5.2. Терапевтическая реперфузия

Максимальный эффект терапевтической реперфузии при острой фокальной ишемии мозга обычно проявляется в первые минуты развития инсульта. Вместе с тем, уже спустя 5 мин после развития заболевания возобновление кровотока в ишемизированной зоне посредством включения коллатералей или через реваскуляризированный участок артерии не обеспечивает полного восстановления мозгового кровотока. Чем более продолжительным является период перфузионных нарушений, тем меньше шансов для восстановления микроциркуляции в зоне ишемии и, тем больше шансов для дополнительного реперфузионного повреждения ткани мозга: оксидантного, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисления, и осмотического, вызванного нарастанием цитотоксического отека вследствие избытка воды и осмотически активных веществ. В эксперименте вывлено, что целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах первых 3-6 ч. Спустя данный период ее использование может привести не только к реперфузионному повреждению, но и к развитию геморрагических осложнений. В связи с этим, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

1. Тромболизис

При верификации ишемического инсульта, обусловленного закупоркой приводящей артерии, проведение медикаментозного тромболизиса наиболее эффективно в течение первых 3 часов после начала заболевания. С этой целью назначается рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) из расчета 0,9 мг/кг веса пациента (максимальная доза – 90мг). При этом 10% всей дозы вводятся в виде болюса в/в струйно в течение 1 минуты, остальная доза вводится внутривенно капельно в течение 60 мин.

Условия применения rt-PA (альтеплаза):

• Возраст более 18 лет

• Появление первых симптомов менее 3 часов до начала лечения

• Отсутствие инсульта или тяжелой ЧМТ в ближайшие 3 месяца

• Отсутствие любых инсультов в анамнезе у больного с сахарным диабетом

• Зона гиподенсивных изменений на КТ не должна превышать 1/3 бассейна СМА

• Объем гиперинтенсивной зоны по данным МРТ в диффузно-взвешенном режиме (DWI) не должен превышать 1/2 бассейна СМА

• Необходимо исключение септического эндокардита

• Отсутствие серьезного оперативного вмешательства в последние 14 дней

• Отсутствие в анамнезе внутричерепных кровоизлияний

• АД до начала лечения не должно быть более 185/110 мм рт.ст.

• Отсутствие быстрого регресса симптомов.

• Тяжесть инсульта по шкале NIHSS не должна быть < 4 (легкий

инсульт) и ≥ 24 баллов (тяжелый инсульт)

• Исключение признаков субарахноидального кровоизлияния

• Отсутствие кровотечений из желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы в последние 21 сутки

• Отсутствие пункции артерии в некомпрессируемом месте в последние 7 суток

• Не должно быть эпилептических припадков в начале инсульта с постиктальным дефицитом

• МНО не должно ≥ 1,5, без использования антикоагулянтов

• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно быть в пределах нормы, если в последние 48 ч вводился гепарин

• Число тромбоцитов должно быть более 100,000/мл

• Уровень глюкозы должен быть не < 2,7, но не > 22,0 ммоль/л

• Не должно быть инфаркта миокарда в последние 3 мес., язвенной болезни желудка в фазе обострения, коагулопатии

Время проведения тромболитической терапии – одна из основных составляющих увеличения благоприятного исхода. Тромболизис должен начинаться в кабинете КТ или непосредственной близости от томографа [14].

Эффективность внутривенного введения rtPA выше у тех больных, которым тромболизис выполняется в ранние сроки – в течение первых 3 часов от начала заболевания [30, 31]. Вместе с тем, исследование ECOSS III показало, что внутривенный тромболизис может быть эффективным и в течение 4,5 часов от начала инсульта [Рекомендации ESO, 2009]. Более позднее назначение может быть осложнено интракраниальным кровоизлиянием. Идеальным является сокращение периода «от двери до иглы» / door-to-needle до 1 часа. Внутриартериальное введение rtPA или проурокиназы эффективно и безопасно в терапии острой окклюзии проксимального отдела средней мозговой артерии в течение 6 часов после начала инсульта, но требует проведения суперселективной ангиографии.

Внутриартериальное лечение острой окклюзии базилярной артерии с помощью rtPA (в дозе до 50 мг) или урокиназы (в дозе до 1,5 млн. МЕ) часто применяется в специализированных центрах, но требует проведения рандомизированных контролируемых исследований [14].

Реканализация («драматическое улучшение») после тромболитической терапии отмечается в 45-71% случаев, а ранняя реокклюзия – у каждого третьего пациента [3]. Реканализация, даже при проведении тромболизиса в ранние сроки, не всегда обеспечивает существенного улучшения состояния больного. Возобновление кровотока в окклюзированной артерии приводит к развитию патологических процессов, объединенных термином реперфузионного повреждения: геморрагического инфаркта, паренхиматозной гематомы, отека мозга. Если геморрагическая трансформация на фоне тромболизиса по типу геморрагического инфаркта (петехиальные кровоизлияния в зону ишемии) является маркером успешной реканализации и ассоциируется с хорошим клиническим исходом, то формирование паренхиматозной гематомы является фактором, ухудшающим состояние больного как при успешной, так неуспешной реканализации [32].

Высокая частота ранних реокклюзий обусловлена тем, что вовремя проведенный тромболизис приводит к открытию артерии, но не устраняет самого атеросклеротического стеноза. Спустя небольшой период времени в этом же месте может вновь развиться закупорка артерии, в связи с тем, что предпосылки для ее осуществления остались неизменными [3].

Необходимость обследования возможного пациента с использованием высокоспециализированных методов обследования, включающих КТ и МРТ головы, ангиографию, а также наличие высокого риска геморрагических осложнений тромболитической терапии, ограничивают в настоящее время использование данного метода лечения рамками специализированных ангионеврологических центров.

Фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) в связи с высокой частотой геморрагических осложнений и достоверно высокими показателями летальности при сравнении с группой плацебо, доказанных при проведении рандомизированных исследований, в настоящее время для лечения больных ишемическим инсультом не применяются [33].