Эффективность тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений

Биран Д.Н. (5 курс, лечебный факультет)

Научные руководители: д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Фомин А.В.; к.м.н., доцент Никитина Е.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г. Витебск

Актуальность. Распространенность язвенной болезни в РФ и РБ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5% [1]. В структуре источников гастродуоденальных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 42-67,5% [1] . Общая летальность остается высокой и колеблется в широких пределах – от 3,3% до 15% [1]. Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, является возникновение рецидива кровотечения, послеоперационная летальность при котором достигает 50%. Комплексная консервативная терапия с использованием эндоскопического гемостаза позволяют в большинстве случаев избежать неотложной операции. Уточнение показаний для выполнения эндоскопического гемостаза должно привести к детализации лечебной тактики и, в конечном счете, к улучшению результатов лечения.

Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии (ЯГДК).

Материал и методы. Клинические протоколы лечения и диагностики взрослого населения с острыми хирургическими болезнями. Приложение 8 к приказу Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 №549. Клинический протокол лечения и диагностики язвенных гастродуоденальных кровотечений в Российской Федерации (Самара, от 23.09.2013 ). Журналы оказания помощи в БСМП города Витебска.

Результаты исследования. Согласно протоколам РБ при гастродуоденальных кровотечениях выполняется оценка тяжести состояния пациентов на основании осмотра, диагностических мероприятий (лабораторные исследования, ФГДС,ЭКГ), ректального исследования. В зависимости от степени кровопотери и тяжести состояния пациент продолжает лечение в отделении хирургии или в РАО. Объем кровопотери определяется по формуле Мура : V=P·q·((Ht1-Ht2)/ Ht1) или на основании клинико-лабораторных критериев (дефицит ОЦК, АД, ЧСС, гематокрит, число эритроцитов). Распознавание источника и остановка кровотечения при необходимости осуществляется при эндоскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки. С лечебной целью могут быть использованы следующие методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, термический, механический. Общие принципы консервативной терапии: восстановление ОЦК; гемостатическая терапия; противоязвенное лечение, коррекция метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний; гемотрансфузия по показаниям коррекция коагулопатии [2]. Согласно протоколу, утвержденному в РФ, у пациентов при поступлении также определяется тяжесть кровопотери и производится оценка тяжести состояния на основании осмотра, данных лабораторного исследования, ректального исследования, ФГДС. С помощью эндоскопии определяется источник кровотечения, характер и стадия кровотечения по J.F. Forrest (1974). Методы проведения эндоскопического гемостаза: орошение растворами медикаментов, с этой целью используются гемостатические препараты, сосудосуживающие препараты, денатурирующие препараты;  инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод); механический гемостаз (клипирование); физический гемостаз (электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция). Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат: активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F I а и F I b, высокий риск рецидива кровотечения - типы F II а и F II b. Консервативное лечение включает нормализацию метаболических нарушений, профилактику ДВС-синдрома, системную гемостатическую терапию [3]. По результатам анализа журналов оказания помощи в БСМП в 2012 году было проведено 264 эндоскопических гемостаза, из них клипированием-50,склерозированием-14, инъекционным способом-200. В 2013 году – 278, из них клипированием-41,склерозированием-23,инъекционным способом-214. В 2014 году-208, из них клипированием-3, склерозированием-7, инъекционным способом-162. С 01.01.2014-01.05.2014 было проведено 121 эндоскопическое исследование по поводу ЯГДК. Структура их приведена в таблице №1.

Таблица 1. Результаты эндоскопического обследования в БСМП города Витебска.

Показатели	Локализация язвы
	Желудок		12-перстная кишка
	Осложнена кровотечением	Без осложнений		Осложнена кровотечением	Без осложнений
Количество случаев	48	18		26	29
Всего	66		55

В количественном значении по журналам определена стадия кровотечений по J.F. Forrest, как осложнение язвы желудка и 12-перстной кишки и представлена в таблице №2.

Таблица 2. Анализ стадий кровотечения из желудка и 12-перстной кишки по J.F. Forrest, как осложнения ЯГДК.

Стадия кровотечений по J.F. Forrest	Локализация язвы, осложненной кровотечением
	Желудок	12-перстная кишка
F1a	3	0
F1b	3	10
F2a	5	1
F2b	10	5
F2c	9	8
F3	5	2
Диапедезное кровотечение	13	0

Из 121 эндоскопического исследования инъекционный гемостаз был проведен у 39 пациентов, клипирование – 2, склерозирование -1. Количество рецидивных кровотечений после гемостаза – 7. В том числе из язвы желудка – 5, из язвы 12-перстной кишки – 2. Число летальных случаев по поводу ЯГДК за время с 01.01. 2014 - 01.05. 2014 – 0.[4]

Выводы. Основой консервативных мероприятий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях является эндоскопический гемостаз. Выбор метода эндоскопического гемостаза в клинических протоколах диктуется клинической ситуацией. Инъекционный гемостаз в БСМП Витебска является основным методом эндоскопического гемостаза.