Угнетение эритропоэза у детей с внегоспитальными пневмониями в возрасте от 5 месяцев до 3 лет и взаимосвязь с интенсивностью воспалительного процесса

Бурая К.С., Курапей М.А. (5 курс, лечебный факультет)

Научный руководитель: к.м.н. Матющенко О.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск

Актуальность. Внегоспитальные пневмонии у детей являются важной проблемой клинической медицины. Сталкиваясь с данной патологией, педиатр проводит последовательную дифференциальную диагностику, определяется с объемом обследований и дальнейшей тактикой лечения пациентов.

Наиболее часто пневмонии встречаются у детей в возрасте до 5 лет. В процессе развития инфильтративных изменений в легких у пациентов повышается уровень провоспалительных цитокинов, таких как ФНО- α, интерлейкины -1, - 6, -10, γ-интерферон. Данные цитокины способны подавлять пролиферацию клеток эритроидного ростка, выработку эритропоэтина почками и высвобождение железа из макрофагов, в результате чего развивается анемия [1]. В свою очередь, анемия как фоновое состояние, особенно сопровождающаяся дефицитом железа, может приводить к более тяжелому, а иногда и неблагоприятному течению болезни за счет развития иммунодефицитного состояния у ребенка и прогрессирования бактериальной либо вирусной инфекции [2,3].

Гемоглобин менее 90 г/л и гематокрит ниже 30% (0,3) ассоциируются с тяжестью течения внегоспитальной пневмонии и считаются одними из показаний к госпитализации пациентов [4].

Сегодня гематологические исследования являются обязательными в лабораторном мониторинге детей, поступающих в стационар с респираторными инфекциями. В частности, общий анализ крови (ОАК) относится к современным стандартам лабораторного обследования детей и входит в клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с респираторными и иными заболеваниями.

Цель. Определить частоту выявления случаев угнетения эритропоэза у детей с внегоспитальными пневмониями в возрасте от 5 месяцев до 3 лет и выявить взаимосвязь с интенсивностью воспалительного процесса.

Материалы и методы. На базе детского инфекционного отделения УЗ «Витебская детская областная клиническая больница» в период с сентября по декабрь 2014 года обследовано 52 ребенка в возрасте от 5 месяцев до 3 лет с установленным клиническим диагнозом – внегоспитальная пневмония (МКБ 10 : J18.0).

Были изучены особенности анамнеза, объективного осмотра, данные лабораторных и инструментальных методов исследования пациентов, проводимых в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения. Интенсивность воспалительного процесса оценивали по уровню С-реактивного белка (СРБ), характерным изменениям в ОАК, результатам рентгенографии органов грудной клетки (Rtg ОГК), а также по тяжести клинической симптоматики.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel 2007 и пакета прикладных программ Statistica 6,0. Данные описательной статистики представляли в виде M ± Δm, где M – среднее значение признака, а Δm – границы доверительного интервала. Для сравнения абсолютных и относительных частот бинарных признаков при оценке достоверности различий между группами использовали двухсторонний точный критерий Фишера. Для описания линейной связи двух количественных или качественных признаков использовали коэффициент корреляции Спирмана (r).

Результаты исследования. Среди обследованных детей наблюдалось 32 мальчика и 20 девочек. Средний возраст пациентов в группе составил 1,7 ± 0,3 года. На момент поступления в стационар у 37 детей (71%) отмечалась одышка смешанного генеза, малопродуктивный кашель и повышение температуры тела выше 37,5 °С. Причем, у 25 из 37 детей при поступлении имел место выраженный бронхообструктивный синдром. Как правило, при аускультации легких этих пациентов выслушивались влажные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы с двух сторон, реже определялись крепитирующие хрипы. У 15 детей (29%) при поступлении отмечался лишь малопродуктивный кашель, который родители трактовали как «затянувшийся бронхит», указывая на эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр до поступления в стационар.

По результатам обследования детей в стационаре у 30 (58%) пациентов с пневмонией отмечалось снижение уровня гемоглобина крови ниже 110 г/л. В соответствии с этим было сформировано 2 группы пациентов – имеющих сочетание пневмонии с анемией (30 человек), и без анемии (22 ребенка). Следует отметить, что при анализе амбулаторных карт этих детей за 2-4 недели до поступления в стационар анемия не регистрировалась. Кроме того, не наблюдались и патологические изменения в ОАМ при поступлении.

В 1 группе пациентов (пневмония с анемией) наблюдалось 19 мальчиков и 11 девочек. Средний возраст детей составил 1,5 ± 0,3 года. По данным Rtg ОГК у 3 пациентов (10%) имела место двухсторонняя пневмония, у 24 детей (80%) – правосторонняя, а у 3 пациентов (10%) – левосторонняя пневмония. Инфильтративные изменения в легких были преимущественно локализованы в нижней доле (21 человек из 30). По морфологической форме регистрировались в основном очаговые (24 из 30) и очагово-сливные пневмонии (6 из 30).

Во 2 группе пациентов (пневмония без анемии) наблюдалось 13 мальчиков и 9 девочек. Средний возраст детей составил 2,0 ± 0,4 года. По данным Rtg ОГК у 21 пациента (95%) регистрировалась правосторонняя пневмония, у 1 ребенка (5%) – левосторонняя. Инфильтративные изменения были локализованы преимущественно в нижней доле (20 человек из 22). По морфологической форме встречались лишь очаговые пневмонии.

У всех обследованных нами 52 детей имела место внегоспитальная пневмония средней степени тяжести.

Соотношение показателей ОАК и СРБ у пациентов обеих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Соотношение показателей ОАК и СРБ у пациентов с внегоспитальной пневмонией с угнетением эритропоэза (группа 1) и без него (группа 2).

Показатель	Группа 1 (n=30)	Группа 2 (n=22)	Достоверность
Эритроциты * 1012 /л	3,7 ± 0,1	4,8 ± 0,2	p < 0,001
Гемоглобин, г/л	106,9 ± 3,0	137,1 ± 3,8	p < 0,001
Цветовой пок-ль	0,88 ± 0,02	0,88 ± 0,02	p > 0,050
Лейкоциты* 109 /л	10,9 ± 2,0	9,6 ± 1,8	p > 0,050
Тромбоциты* 109 /л	293,1 ± 33,6	299,7 ± 38,3	p > 0,050
СОЭ, мм/ч	21,5 ± 5,6	8,9 ± 2,1	p = 0,045
СРБ, мг/л	21,5 ± 13,0	8,5 ± 2,9	p = 0,030

М – медиана, m- границы доверительного интервала, n - количество детей

Таким образом, в процессе обследования детей с внегоспитальной пневмонией с угнетением эритропоэза и без него нами были получены достоверные различия в группах не только по уровню эритроцитов и гемоглобина, но и СОЭ и СРБ.

Кроме того, определена взаимосвязь между уровнем гемоглобина у детей с внегоспитальной пневмонией и содержанием СРБ в крови (r = - 0,31; p= 0,026), что может подтверждать влияние СРБ на эритропоэз, опосредованное через вероятную выработку провоспалительных цитокинов.

Выводы:

1. Угнетение эритропоэза у детей с внегоспитальной пневмонией (n=52) в возрасте от 5 месяцев до 3 лет встречается в 58% случаев.

2. В группе пациентов с анемией чаще регистрируются очагово-сливная и двухсторонняя пневмонии, отмечается более высокий уровень СРБ и СОЭ (p= 0,030 и p = 0,045, соответственно), а в клинической картине болезни наблюдается выраженный бронхообструктивный и интоксикационный синдромы.

3. У пациентов с внегоспитальной пневмонией и анемией отмечается корреляционная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и СРБ (r = - 0,31; p= 0,026), что указывает на взаимосвязь интенсивности воспаления и угнетение эритропоэза.