Оценка метаболического равновесия фетоплацентарной системы по морфометрическим показателят плода и плаценты

Севастьянова А.А., Догель А. Ф. (3 курс, лечебный факультет)

Научный руководитель: к.м.н., доцент Пчельникова Е.Ф.

УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск

Введение. В настоящее время вопрос о критериях и показателях оценки функционального состояния плаценты является неоднозначным. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) рассматривается большинством исследователей как доминирующий синдром в танатогенезе антенатальной гибели плода [1,2]. Плацентарно-плодовый коэффициент (ПцПК ) считается объективным морфологическим индикатором циркуляторно-метаболического равновесия фетоплацентарной системы. В условиях физиологической доношенной беременности он колеблется в пределах 0,14-0,12. Превышение ПцПК > 0,14 свидетельствует о компенсаторной гиперплазии плацентарной ткани и характерно для компенсированной ХПН – это гиперпластический тип ХПН. Снижение ПцПК < 0,12 –гипопластический тип ХПН. По данным большинства исследователей он сопровождается задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) гибелью плода [3,4]. На практике критериями морфологической оценки состояния компенсаторно-приспособительных характеристик плаценты являются: масса плаценты (без оболочек и пуповины), вес плода, ПцПК, плодово-плацентарный коэффициент (ПлПК).

ПцПК показывает сколько г. плаценты приходится на 1г. веса плода. Если он превышает среднее значение нормы (0,14-0,12) можно говорить об «избыточном» весе плацентарной ткани, приходящейся на 1г. веса плода. Снижение ПцПК ниже нормы говорит о дефиците плацентарной ткани для веса данного плода. И, наоборот, ПлПК характеризует количество г. веса плода, приходящихся на 1г. веса плаценты. Если он (ПлПК) превышает нормальное среднее значение (6,65-7,23), можно говорить об «избытке» веса плода, приходящимся на 1г. плацентарной ткани. Низкий ПлПК свидетельствует о недостатке веса плода («маленький» плод) для данной плаценты. Соотношения этих коэффициентов могут быть разные.

В предыдущих наших исследованиях [5] нами был проведен статистический анализ веса плацент доношенных (37-40 недель гестации) анте- и интранатально погибших плодов (70 наблюдений). Вес плаценты был нормальным только в 24% случаев, а в 76% был ниже нормы.

Цель: оценка морфофункциональных изменений в системе плацента - плод по сопоставлению метрических параметров антенатально погибших доношенных плодов и морфологических изменений их последов.

Материалы и методы. Исследование выполнено по результатам ретроспективного анализа веса плацент и плодов (г), ПцПК и ПлПК, а также микроскопического исследования плацент 75 анте- и интранатально погибших доношенных плодов (срок гестации 37-41 неделя) без ЗВУР и плацент 22 плодов с морфологически подтвержденной ЗВУР по данным отдела детской патологии Витебского областного клинического патологоанатомического бюро за 2003-2013г.г. Срок гестации плода и плаценты во всех случаях учитывался по клиническим данным. Отсутствие или наличие у плода ЗВУР определялось по результатам патологоанатомического исследования.

Результаты исследования. В 13 случаях (17,3%) ПцПК превышал возрастную норму и равнялся 0,195 (при норме 0,14-0,12) и сочетался во всех случаях с низким ПлПК 5,27 (при норме 6,65-7,23). Гиперпластический тип ХПН сопровождался снижением удельного веса плода на 1г плаценты. «Гиперплазия плаценты» - относительная гипоплазия плода. Необходимо отметить, что нормальная динамика изменения ПцПК в процессе внутриутробного развития состоит в постепенном его уменьшении. Так в сроке от 30 до 37 недель гестации его значение уменьшается от 0,49 до 0,12. Сохранение значений ПцПК на высоких цифрах косвенно свидетельствует о незрелости плаценты. Показатель ПцПК 0,195 этой группы плодов соответствует значению коэффициента на сроке гестации 33 недели.

Средний вес плодов этой группы был в пределах нормальных значений для доношенных плодов (2840 -3202г.) и составил 3070г. Средний вес плацент был равен 572г при норме 457-550г.

В 5 случаях из 75, т.е. в 6,7% выявлен гипопластический тип ХПН. ПцПК был ниже возрастной нормы и равнялся 0,086. Соответственно ПлПК был повышен и составил 11,63 при возрастной норме 6,65-7,23. «Гипоплазированная» плацента – «большой» плод. Средний вес плодов этой группы также был в пределах нормы и составил 3085г., т.е. был практически таким же, как у плодов с гиперпластическим типом ХПН. Средний вес плаценты в этой группе составил 301,8г. при норме 457-550г.

Из патологии беременности в 5-и случаях гипопластической формы ХПН в 3-х случаях был ОАА в сочетании с ФПН\ХГП, в 2-х случаях резус-конфликт и в 2-х случаях маловодие. Микроскопически в 3-х случаях из 5-и выявлено диссоциированное созревание плаценты, что является вариантом ее незрелости. Во всех плацентах имелись компенсаторные и дистрофические изменения, фиброз ворсин, избыточное отложение фибрина, разрывы ткани плаценты и дефекты долек.

Нормальные значения ПцПК отмечены в 57 случаях из 75 (в 76%). Но только в 24 случаях из 57 нормальные значения были и со стороны ПлПК, т.е. плацента и плод по весу соответствовали друг другу. В остальных 33 случаях ПлПК был выше нормы. «Нормальная» плацента – «большой» плод.

Отметив тот факт, что гипопластический тип ХПН может не сопровождаться развитием ЗВУР плода, мы проанализировали данные антенатально погибших доношенных плодов с морфологически подтвержденным синдромом ЗВУР (22 наблюдения). Во всех случаях по весу плаценты выявлена ее гипоплазия. Дефицит веса плаценты составил в среднем 33% от нормы. Анализ ПцПК выявил гиперпластический тип ХПН в 41% случаев, гипопластический тип ХПН в 23%. Нормальные значения ПцПК имелись у 23%. Таким образом, несмотря на имеющиеся различные типы ХПН (гипер-, гипо-, нормопластический тип) у всех антенатально погибших доношенных плодов имелся синдром ЗВУР.

Выводы:

1. Как отдельные показатели вес плода и вес плаценты не отражают взаимоотношений в фетоплацнтарном комплексе и не позволяют оценить состояние плацентарной функции.

2. Гиперпластический тип ХПН, выявленный у 17,3% доношенных антенатальных погибших плодов свидетельствовал о компенсированной ХПН и сочетался с относительным снижением веса плода по отношению к весу плаценты, что косвенно свидетельствовало о незрелости плаценты.

3. В отличие от имеющихся в литературе данных о развитии у плодов с гипопластическим типом ХПН ЗВУР, выявленный нами в 6,7% гипопластический тип ХПН (декомпенсированная ХПН) не сопровождался развитием ЗВУР плода.

4. Наиболее часто (в 76%) у антенатально погибших доношенных плодов ПцПК соответствовал норме, однако, более чем в половине этих случаев показатель ПлПК показывал «избыток» веса плода на 1г. плаценты.

5. Синдром ЗВУР может развиваться при любом морфологическом типе ХПН.