Особенности техники расширенной селективной проксимальной ваготомии

На основании того, что в состав большой перигастральной сосудистой дуги могут входить ветви блуждающих нервов от чревного сплетения, предложена методика расширенной селективной проксимальной ваготомии. Основные принципы и этапы операции не отличаются от выполнения селективной проксимальной ваготомии. Дополнительно мобилизуют большую кривизну желудка с пересечением правой и левой желудочно-сальниковых артерий, а также сосудов и нервов, идущих от правой и левой желудочно-сальниковых артерий до коротких желудочно-селезеночных сосудов. Необходима антирефлюксная операция на кардии. Дренирующая операция показана при субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе.

Особенности техники комбинированной желудочной ваготомии

Для выполнения передней селективной проксимальной ваготомии и задней стволовой ваготомии количество нервных веточек передней «гусиной лапки», обеспечивающие достаточную иннервацию антральной области желудка, должно быть не менее трех. После принятия решения об объеме операции приступают к денервации желудка по малой кривизне. Пальпаторно определяют передний ствол блуждающего нерва, осторожно отпрепаровывают его диссектором и берут на держалку, после чего, потягивая желудок за переднюю стенку, вблизи правого края пищевода из жировой клетчатки выделяют задний ствол блуждающего нерва. Пересечение нервных веточек переднего ствола n.vagus начинают последовательно от угла желудка, проксимальнее веточек «гусиной лапки», на расстоянии 7-8 см от привратника и заканчивают на уровне мобилизованного пищевода. После этого иссекают участок предварительно взятого на держалку заднего ствола n.vagus протяженностью около 1 см, а оба его конца лигируют. Иссеченный участок блуждающего нерва целесообразно направить на гистологическое исследование. Дренирующая желудок операция показана при суб-декомпенсированном стенозе выходного отдела.

Особенности техники серозно-мышечной проксимальной ваготомии

Приводя описание технического исполнения этого вмешательства, следует отметить, что на сегодняшний день серозно-мышечная проксимальная ваготомия не нашла широкого распространения среди отечественных и зарубежных хирургов.

Выполняют мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная от пилорического жома до коротких артерий желудка, с перевязкой и пересечением обеих желудочно-сальниковых артерий. Пересекают диафрагмально-желудочную и диафрагмально-пищеводную связки и проводят тщательную ревизию задней поверхности пищевода и дна желудка, где часто проходит дополнительный нерв Грасси. После этого рассекают серозно-мышечный слой передней стенки желудка до подслизистого слоя от угла Гиса в поперечном направлении к малой кривизне и, не доходя до нее 1 см, продолжают этот разрез вдоль малой кривизны до проксимальной ветви «лапки» нерва Laterget. Возвратные веточки нерва Laterget пересекают параллельно проксимальной ветви «гусиной лапки» на границе антрального отдела и тела желудка, доводя его до большой кривизны с переходом на заднюю стенку. Здесь разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка соединяют с аналогичным по задней стенке желудка.

Восстанавливают серозно-мышечную оболочку желудка узловыми швами. Коррекцию угла Гиса производят подшиванием дна желудка к пищеводно-диафрагмальной связке и собственно пищеводу. Операцию заканчивают восстановлением желудочно-ободочной связки.