Хирургическая анатомия блуждающих нервов

Для успешного выполнения различных методов ваготомии необходимо знать особенности распределения блуждающих нервов ниже диафрагмы.

Из сплетений блуждающего нерва у пищеводного отверстия диафрагмы формируются передний и задний стволы, которые вместе с пищеводом вступают в брюшную полость. Спиралевидно опускаясь по пищеводу на желудок, правый нерв по отношению к брюшной части пищевода занимает позицию сзади и слева (задний блуждающий ствол), а левый - спереди и справа (передний блуждающий ствол).

Задний блуждающий ствол (truncus vagalis posterior) c пищевода переходит на заднюю стенку желудка вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви (1-3) к кардиальной части желудка и одну крупную ветвь к малой кривизне желудка, далее формирует чревные ветви, идущие по ходу a.gastrica sinistra к чревному сплетению. Парасимпатическая иннервация распространяется от чревного ствола по ветвям сосудов совместно с симпатическими сплетениями к печени, селезенке, поджелудочной железе, почкам, тонкой и толстой кишке (до сигмовидной кишки).

Передний блуждающий ствол (truncus vagalis anterior) в области желудка соединяется с симпатическими нервами, сопровождающими a.gastrica sinistra, и посылает одну – три ветви между листками малого сальника к печени (печеночные ветви). Остальная часть ствола переходит с передней поверхности пищевода на переднюю стенку желудка вблизи малой кривизны, отдавая здесь желудочные ветви.

Конечная ветвь переднего и заднего блуждающих нервов – нерв Latarget. Эти нервы проходят в малом сальнике параллельно малой кривизне желудка и, доходя до антрального отдела, делятся на 3-4 ветви в виде «гусиной лапки».

Экстраорганные нервы образуют верхнее и нижнее желудочные сплетения, располагающиеся вдоль малой и большой кривизны желудка по ходу артериальных дуг. В составе ветвей блуждающих стволов в стенку органа идут преимущественно преганглионарные нервные волокна, оканчивающиеся в интрамуральных нервных узлах. Нейроны последних, образуя постганглионарные волокна, иннервируют гладкую мускулатуру и железы желудка.

Показания к хирургическому лечению

Общепринятым и оправданным является деление показаний к операций при язвенной болезни ДПК на абсолютные, условно-абсолютные и относительные (Е.Л.Березов, А.Ф.Черноусов). Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни, когда отказ от вмешательства в пользу консервативного лечения угрожает жизни больного. Принципиальным моментом определения абсолютных показаний к операции следует считать то обстоятельство, что у таких больных риск заболевания превосходит риск операции, а шансы на выздоровление без хирургического вмешательства практически отсутствуют.

К абсолютным показаниям относятся:

1. Перфорация язвы;

2. Профузное язвенное кровотечение, неподдающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопическими методами;

3. Суб-декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки.

4. Сочетание осложнений в любом варианте.

Условно абсолютными показаниями являются осложнения, консервативное лечение которых возможно, и, как правило, дает временное улучшение состояния больного, но не гарантирует стойкого излечения, что в конечном итоге приводит больного на операционный стол.

К условно- абсолютным показаниям относятся:

1. Пенетрация язвы;

2. Повторное кровотечение из язвы в анамнезе;

3. Перфорация язвы в анамнезе;

4. Гигантские (более 2 см в диаметре) и «каллезные» язвы;

5. Постбульбарные язвы, ввиду склонности к частым осложнениям

Относительные показания:

1. Неосложненная язва ДПК с выраженным болевым синдромом и явлениями диспепсии при неэффективности адекватного консервативного лечения в течение 2-3 лет;

2. Сочетание неосложненной язвенной болезни ДПК и других заболеваний пищеварительного тракта, требующих оперативного лечения.

К таким заболеваниям относятся: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и тяжелый рефлюкс-эзофагит, тяжелая степень кардиоспазма, хронический калькулезный холецистит, дивертикулы ДПК с явлениями дивертикулита, доброкачественные опухоли желудка и т.д.