Техника селективной проксимальной ваготомии

Цель этого варианта операции при язве ДПК - полная вагусная денервация кислото-продуцирующей зоны желудка с сохранением пилороантрального механизма ощелачивания и эвакуации. Таким образом, создаются оптимальные условия для заживления язвы, остается практически интактным желудок и сохраняется иннервация других органов брюшной полости.

Укладка больного на операционном столе с валиком под нижними ребрами, нижний край валика – на уровне мечевидного отростка грудины. Разрез - верхне-срединная лапаротомия. В желудок вводят толстый зонд. Рану растягивают крючками Сигала. Желудочный зонд проводят вдоль большой кривизны до привратника. Свободное прохождение зонда через привратник в ДПК свидетельствует об отсутствии стеноза и дает основание отказаться от дренирующей операции. Мобилизуют левую долю печени и отводят ее край вправо. В малом сальнике идентифицируют нерв Латарже и «гусиную лапку» в антральном отделе. Визуальное определение расположения нерва Латарже важно для профилактики его повреждения. Оставляя интактными две-три дистальные ветви нерва Латарже в области «гусиной лапки», начинают мобилизацию малой кривизны желудка по направлению к пищеводу. Между ветвями желудочных артерий и вен, в бессосудистых участках надсекают серозную оболочку. Подводят под каждую сосудистую ветвь две тонкие лигатуры, завязывают их на две стороны, образовавшийся мостик тканей рассекают ножницами, срезая затем лигатуры. Так поступают с каждой сосудистой ветвью вплоть до пищевода, затем перевязывают и пересекают сосуды среднего слоя малого сальника. При этом необходимо особенно тщательно следить за тем, чтобы в лигатуры не попал основной ствол нерва Латарже. Аналогичным образом обрабатывают сосудистые и нервные ветви задней стенки малого сальника. Таким образом, малая кривизна желудка в области его тела и субкардиальной части оказывается оголенной. После этого разрез брюшины на передней стенке малого сальника продолжают на пищевод кверху и влево, по направлению к кардиальной вырезке. Сосуды при этом пересекают между зажимами. После того, как оголится передняя и боковая стенка пищевода, пальцем обходят пищевод по задней его стенке и выделяют из окружающей соединительной ткани. Пищевод берут на держалку, подтягивают и порционно пересекают сращения забрюшинной области кардиальной части пищевода ближе к стенке органа. Перевязывают заднюю желудочную артерию и желудочно-диафрагмальную связку, пищевод должен быть мобилизован на высоту не менее 5 см. Ваготомию завершают формированием фундопликационной манжеты по Ниссену-Черноусову (1996) для профилактики рефлюкс-эзофагита. Пищевод должен быть равномерно погружен в складку, образованную передней и задней стенками дна желудка, оптимальная высота манжетки - 4 см. Такая манжета надежно восстанавливает клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода. Альтернативным вариантом обязательной при СПВ антирефлюксной операции, восстанавливающей замыкательный механизм кардии, может служить неполная эзофагофундопликация с изменением угла впадения пищевода в желудок по В.В.Сумину или неполная фундопликация, предложенная Л.И.Кутявиным. Дренирующая желудок операция показана при суб-декомпенсированном стенозе выходного отдела.