Техника стволовой ваготомии

1.Трансторакальная стволовая ваготомия по Драгстедту.

Чаще всего выполняется при пептических язвах гастроэнтероанастомоза в связи с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, в том числе и торакоскопическим доступом. Как первичная операция при язвенной болезни ДПК имеет больше историческое значение.

Операция начинается с боковой торакотомии слева по VIII ребру. Ребро резецируют и 8-й межреберный нерв пересекают в заднем углу раны. Вскрывают плевральную полость. Нижнюю легочную связку пересекают между зажимами, легкое отводят кверху. Рассекают медиастинальную плевру, пищевод мобилизуют нежной диссекцией пальцем и приподнимают в плевральную полость. Блуждающие стволы обычно хорошо видны, они могут быть также легко прощупаны на более мягкой и эластичной мышечной оболочке пищевода как плотные стволики. В большинстве случаев возможно определение главного переднего и заднего стволов. Их нежно отсепаровывают от пищевода и рассекают между лигатурами непосредственно над диафрагмой. Очень важно тщательное ощупывание всей нижней трети пищевода, чтобы не оставить непересеченной ни одну ветку блуждающего ствола. Пищевод затем укладывают на место, плевру над ним и рану грудной клетки ушивают.

2.Стволовая поддиафрагмальная ваготомия.

Укладка больного с валиком под грудной отдел позвоночника, при этом нижний край валика должен находиться на уровне мечевидного отростка грудины. Осуществляют верхнесрединную лапаротомию, рану растягивают ретрактором Сигала. Левую долю печени мобилизуют пересечением левой треугольной и венечных связок и отводят вправо. Брюшину, прикрывающую пищевод, рассекают в поперечном направлении; предварительно в желудок вводят толстый зонд диаметром до 1 см. Пищевод отделяют от ножек диафрагмы пальцем и обходят его со всех сторон. При этом передний блуждающий ствол хорошо виден, а задний пальпируется у задне-правой стенки пищевода. Оба ствола выделяют на протяжении 1,5-2 см, берут на держалки. Накладывают зажимы и пересекают n.vagus между зажимами. После этого необходимо тщательно ощупать все стенки пищевода на протяжении от пищеводного отверстия до кардиальной части желудка, чтобы не пропустить дополнительных ветвей n.vagus. Довольно постоянная ветка имеется в области кардиальной вырезки и может идти как от переднего, так и заднего блуждающего нерва к дну желудка («криминальная» ветвь Грасси), ее также пересекают. После этого осуществляют тщательный гемостаз, убеждаются в целостности стенки пищевода. Стволовую ваготомию обязательно завершают одной из дренирующих желудок операцией.

Стволовая ваготомия должна оставаться в арсенале хирурга ввиду ее малой травматичности и выраженного стойкого антисекреторного эффекта, что особенно важно в экстренных ситуациях (перфорация язвы, профузное язвенное кровотечение, сочетание осложнений; пожилой возраст пациентов, наличие тяжелой сопутствующей патологии).

Техника селективной желудочной ваготомии

При селективной желудочной ваготомии пересекают все желудочные ветви блуждающих нервов с сохранением печеночных и чревных ветвей. Ваготомию выполняют на уровне дистального отрезка пищевода и кардиальной части желудка, обязательно идентифицируют три постоянные анатомические образования: ответвления к печени стволов переднего блуждающего нерва; угол Гисса (кардиальная вырезка); чревную ветвь заднего блуждающего нерва.

Больного укладывают как для выполнения стволовой ваготомии, мобилизуют левую долю печени. Желудок оттягивают книзу за введенный в желудок зонд. Натянутый малый сальник рассекают ниже отхождения печеночных ветвей справа от кардиальной части желудка. Затем рассекают брюшину над кардиальной вырезкой. Пальцем обходят пищевод и прощупывают чревную ветвь n.vagus, проходят позади чревной ветви и приподнимают пищевод через проделанное отверстие в малом сальнике. Пересекают все ткани ниже печеночной ветви по направлению от малого сальника к кардиальной вырезке, при этом обнажается вся передняя поверхность пищеводно-желудочного перехода. Чревную ветвь аккуратно отсепаровывают от пищевода и смещают вправо, а пищевод и кардиальную часть желудка влево с обнажением задних желудочных ветвей. Обязательно пересекают левую желудочную артерию у малой кривизны, т.к. вместе с ней проходят желудочные ветви блуждающих нервов. Как правило, возникает необходимость в выполнении дренирующей желудок операции.