МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра общей хирургии

Кафедра госпитальной хирургии

Ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Учебное пособие для студентов, слушателей интернатуры, ординатуры.

Ижевск

«Экспертиза»

2004

УДК 616.33 – 002.44 – 089

ВВК 54.132 + 54.5

В 124

Составители: ассистент кафедры общей хирургии ИГМА, к.м.н. Э.В.Халимов; и.о.заведующего кафедрой госпитальной хирургии ИГМА, доцент Б.Б.Капустин

Рецензенты: профессор кафедры факультетской хирургии ИГМА С.Н.Стяжкина; заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМА, профессор З.М.Сигал

Рекомедовано ЦКМС в качестве учебного пособия для студентов, слушателей интернатуры, ординатуры (протокол № от )

Обсуждены вопросы истории ваготомии, как патогенетически обоснованной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С современных позиций изложены показания к хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и техника основных способов ваготомии (стволовой, селективной желудочной, селективной проксимальной, комбинированной желудочной). Приводятся собственные клинические исследования функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

Введение

Впервые подробное изложение сведений о топографической анатомии блуждающих нервов принадлежит C.Galen (129-201гг н.э.), описавшему пищеводное сплетение, поворот основных стволов блуждающих нервов к малой кривизне желудка, а также отходящие от них печеночные и чревные ветви. История внедрения ваготомии в хирургическое лечение больных с язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) – яркий пример практического применения результатов экспериментальных фундаментальных исследований. Первыми поддиафрагмальную ваготомию на животных (собаках) выполнили Arthaud и Butte в 1889 г. Научное обоснование ваготомии, как способа изменения функционального состояния желудка оказалось возможным, благодаря классическим работам И.П. Павлова и его учеников. Дальнейшие экспериментальные исследования подтвердили, что пересечение блуждающих нервов приводит к значительному снижению кислой желудочной секреции и пепсина. Для лечения больных с язвой ДПК ваготомию стали применять одновременно E. Birscher и A.Latarjet. В 1920 г. E. Birscher осуществил парасимпатическую денервацию желудка, пересекая ветви n.vagus вдоль малой кривизны желудка. A.Latarjet анатомически обосновал и применил в клинике вариант операции, при котором пересекались ветви блуждающих нервов, идущие к кардии и телу желудка, но сохранялись печеночные и чревные ветви n.vagus. Терминальные веточки блуждающих нервов, располагающиеся у малой кривизны желудка, названы нервами Латарже. В России ваготомия впервые была выполнена Н.Т. Подкаминским в 1925 году. Однако, эта операция не получила широкого распространения. Повторно интерес к ваготомии пробудили исследования американского физиолога и хирурга L.Dragstedt, в 1943 году выполнившего наддиафрагмальную ваготомию у больного с язвой ДПК. К 1945 году автором было выполнено более 60 операций. В последующем L. Dragstedt отказался от проведения ваготомии трансторакальным доступом и стал пересекать стволы блуждающих нервов под диафрагмой, дополняя операцию соустьем желудка с тощей кишкой во избежание расстройств эвакуации из желудка. Для профилактики функциональных постваготомических расстройств пищеварительной системы A. Fraaksson и R.Jackson (1948) предложили выполнять селективную ваготомию, заключающуюся в изолированном пересечении желудочных ветвей n.vagus. Накопленный опыт и изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с язвой ДПК не выявил существенных преимуществ селективной ваготомии перед стволовой. В 1957 году C.Griffith и H. Harkins доказали, что денервация только тела и фундального отдела желудка надежно подавляет базальную и стимулированную секрецию хлористоводородной кислоты у собак при сохранении моторной активности антрального отдела желудка, что теоретически позволяло избежать эвакуаторных расстройств из желудка и отказаться от выполнения желудочно-кишечных соустий и пилороразрушающих дренирующих операций. Основываясь на этих исследованиях, F. Holle в 1964 г., а затем W.Harrt в 1966 г. успешно произвели проксимальную селективную ваготомию больным с язвенной болезнью ДПК, но дополнили вмешательство дренирующей желудок операцией. E. Amdrup и H.Jensen в 1970 г. выполнили селективную проксимальную ваготомию без дренирующих вмешательств на желудке. Как альтернативу проксимальной желудочной ваготомии в 1978 г. G.Hill и M.Barker предложили скелетирование переднего листка малого сальника в сочетании с задней стволовой ваготомией, или комбинированную ваготомию. T.Taylor модифицировал способ G.Hill и M.Barker, рассекая серозномышечную оболочку передней стенки тела желудка в сочетании с пересечением заднего ствола блуждающего нерва. Предложенный вариант позволял сохранить кровоснабжение малой кривизны желудка и избежать ишемических расстройств в стенке органа.

Совершенствование ваготомии как метода хирургического лечения язвенной болезни продолжается и в настоящее время. Различные варианты операции (стволовая, селективная проксимальная, комбинированная ваготомия) хорошо зарекомендовали себя в плановой и экстренной хирургии осложненной язвенной болезни ДПК, особенно в связи с развитием малоинвазивных лапароскопических технологий (криодеструкция ветвей блуждающего нерва и т.д.).