Тромбоз

Тромбоз (від грец. thrombosis) – прижиттєве зсідання крові в просвіті судини, в порожнині серця або випадання з крові щільних мас. Утворений при цьому згусток крові називають тромбом.

Коагуляція крові спостерігається у судинах після смерті (посмертна коагуляція крові). А випаденні при цьому щільні маси крові називають посмертним згустком крові.

Крім того, коагуляція крові відбувається в тканинах при кровотечі з пошкодженої судини і являє собою нормальний гемостатичний механізм, який спрямований на зупинку кровотечі при пошкодженні судини.

Згідно сучасної концепції, процес коагуляції крові здійснюється у вигляді каскадної реакції («теорія каскаду») – послідовної активації білків попередників, або факторів зсідання, які знаходяться у крові або тканинах (докладно ця теорія викладена в лекції кафедри патологічної фізіології).

Окрім системи зсідання, існує і протизсідальна система, яка забезпечує регулювання системи гемостазу – рідкий стан крові в судинному руслі в нормальних умовах. Виходячи з цього, тромбоз – це прояв порушеного регулювання системи гемостазу.

Тромбоз відрізняється від зсідання крові, однак ця відмінність дещо умовна, оскільки і в тому, й іншому випадках запускається каскадна реакція зсідання крові. Тромб завжди прикріплений до ендотелію і складається з шарів зв’язаних між собою тромбоцитів, ниток фібрину і форменних елементів крові, а кров’яний згусток містить безладно орієнтовані нитки фібрину з розташованими між ними тромбоцитами і еритроцитами.

Нормальний гемостаз

У нормальному стані існує тонкий і динамічний баланс між формуванням згустку крові і його розчиненням (фібринолізом).

При травмі судини (найчастіший чинник, який призводить до формування тромбу) відбувається пошкодження ендотелію, що супроводжується формуванням гемостатичної тромбоцитарної пробки і активацією систем зсідання і фібринолізу.

А. Формування гемостатичної тромбоцитарної пробки: пошкодження судинного ендотелію викликає оголення підендотеліального колагену, який має сильний тромбогенний ефект на тромбоцити і призводить до адгезії тромбоцитів у ділянці пошкодження. Тромбоцити щільно зв’язуються з пошкодженим ендотелієм і між собою, формуючи гемостатичну пробку, яка є початком процесу формування тромбу. Агрегація тромбоцитів в свою чергу призводить до їх дегрануляції, при цьому вивільняються серотонін, АДФ, АТФ і тромбопластичні речовини. АДФ, що є потужним чинником агрегації тромбоцитів, викликає подальше накопичування тромбоцитів. У тромбі шари тромбоцитів чергуються з фібрином і виявляються при мікроскопічному дослідженні як бліді лінії (лінії Зана).

Б. Зсідання крові: активація фактора Хагемана (фактор XII в каскаді зсідання крові) призводить до формування фібрину шляхом активації внутрішнього каскаду зсідання крові. Тканинні тромбопластини, які вивільнюються при пошкодженні, активують зовнішній каскад зсідання крові, що призводить до утворення фібрину. Фактор XIII впливає на фібрин і викликає утворення нерозчинного фібрилярного полімеру, який разом з тромбоцитарною пробкою забезпечує остаточний гемостаз. При мікроскопічному дослідженні фібрин має фібрилярну сітчасту структуру, забарвлену в рожевий колір, з аморфними блідими масами тромбоцитів.

Порушення гемостазу

Нормальний баланс, який існує між формуванням згустку і фібринолізом, гарантує утворення згустку крові оптимального розміру, достатнього для припинення кровотечі з судини. Фібринолітична активність запобігає надмірному тромбоутворенню. Порушення цього балансу призводить в одних випадках до зайвого тромбоутворення, в інших – до кровотечі.

Надмірне тромбоутворення призводить до звуження просвіту судини або до його оклюзії (повного закриття). Це звичайно відбувається в результаті впливу місцевих чинників, що пригнічують активність фібринолітичної системи, яка в нормі запобігає зайвому тромбоутворенню.

Навпроти, зниження зсідання крові призводить до надмірної кровотечі і спостерігається при різних порушеннях, які спричиняють підвищену кровоточивість: при зменшенні кількості тромбоцитів у крові, дефіциті факторів зсідання і збільшенні фібринолітичної активності.

Фактори, які впливають на тромбоутворення:

• пошкодження ендотелію судин, яке стимулює, і адгезію тромбоцитів, і активацію каскаду зсідання крові, є домінуючим фактором, який викликає тромбоутворення в артеріальному руслі. При утворенні тромбу у венах і в мікроциркуляторному руслі ендотеліальне пошкодження відіграє меншу роль;

• зміни течії крові, наприклад, уповільнення кровотоку і турбулентний кровотік;

• зміни фізико-хімічних властивостей крові (згущення крові, збільшення в’язкості крові, збільшення рівня фібриногену і кількості тромбоцитів) – більш суттєві чинники при венозному тромбозі.

Причини тромбозу:

1. Хвороби серцево-судинної системи.

2. Злоякісні пухлини.

3. Інфекції.

4. Післяопераційний період.

Механізми тромбоутворення:

1. Зсідання крові – коагуляція.

2. Склеювання тромбоцитів – агрегація.

3. Склеювання еритроцитів – аглютинація.

4. Осадження білків плазми – преципітація.

Морфологія і типи тромбів

Тромб – це згусток крові, який прикріплений до стінки кровоносної судини в місці її пошкодження, як правило, щільної консистенції, сухий, легко кришиться, шаруватий, з гофрованою або шорсткою поверхнею. Його необхідно при розтині диференціювати з посмертним згустком крові, який нерідко повторює форму судини, не зв’язаний з її стінкою, вологий, еластичний, однорідний, з гладкою поверхнею.

Залежно від будови і зовнішнього вигляду розрізняють:

• білий тромб;

• червоний тромб;

• змішаний тромб;

• гіаліновий тромб.

Білий тромб складається з тромбоцитів фібрину і лейкоцитів з невеликою кількістю еритроцитів, утворюється поволі, частіше в артеріальному руслі, де спостерігається висока швидкість кровотоку.

Червоний тромб складається з тромбоцитів, фібрину і великої кількості еритроцитів, які попадають в сітку фібрину. Червоні тромби в основному формуються у венозній системі, де повільний кровотік сприяє захопленню червоних клітин крові.

Змішаний тромб зустрічається найчастіше, має шарувату будову, в ньому містяться елементи крові, які характерні як для білого, так і для червоного тромбу. Шаруваті тромби утворюються частіше у венах, в порожнині аневризми аорти і серця. В змішаному тромбі розрізняють:

• головку (має будову білого тромбу) – це найширша його частина,

• тіло (власне змішаний тромб),

• хвіст (має будову червоного тромбу).

Головка прикріплена до ділянки зруйнованого ендотелію, що відрізняє тромб від посмертного згустку крові.

Гіаліновий тромб – особливий вид тромбів. Він складається з гемолізованих еритроцитів, тромбоцитів і преципітуючих білків плазми і практично не містить фібрину; утворені маси нагадують гіалін. Ці тромби зустрічаються в судинах мікроциркуляторного русла. Інколи виявляються тромби, що майже повністю складаються з тромбоцитів. Вони в основному формуються у пацієнтів, які лікуються гепарином (його антикоагуляційний вплив запобігає формуванню фібрину).

По відношенню до просвіту судини розрізняють:

• пристінковий тромб (більша частина просвіту вільна);

• обтуруючий або закупорюючий тромб (просвіт судини практично повністю закритий).

Локалізація тромбів

Артеріальний тромбоз: тромби в артеріях зустрічаються значно рідше, ніж у венах, і в основному утворюються після пошкодження ендотелію і місцевої зміни течії крові (турбулентний кровотік), наприклад, при атеросклерозі. Серед артерій великого і середнього калібру найчастіше уражаються аорта, сонні артерії, артерії Віллізія кола, вінцеві артерії серця, артерії кишки та кінцівок.

Рідше артеріальний тромбоз є ускладненням артеріїту, наприклад, при вузликовому периартеріїті, гігантоклітинному артеріїті, облітеруючому тромбангіті і пурпурі Henoch-Schonlein та інших ревматичних захворюваннях. При гіпертонічній хворобі найчастіше уражаються артерії середнього та дрібного калібру.

Серцевий тромбоз: тромби формуються в межах камер серця за наступних обставин:

1. Запалення клапанів серця призводить до пошкодження ендотелію, місцевого турбулентного кровотоку та осідання тромбоцитів і фібрину на клапанах. Дрібні тромби називаються бородавчастими (ревматизм), більші – вегетацією. Вегетації можуть бути дуже великими і пухкими, крихкими (наприклад, при інфекційному ендокардиті). Фрагменти тромбу часто відриваються і розносяться кровотоком у вигляді емболів.

2. Пошкодження пристінкового ендокарда. Пошкодження ендокарда може відбуватися при інфаркті міокарда і формуванні шлуночкових аневризм. Тромби, які формуються на стінках камер, часто великі і можуть також кришитися з утворенням емболів.

3. Турбулентний кровоток і стаз у передсердях. Тромби часто формуються у порожнині передсердь при виникненні турбулентного кровотоку або стазу крові, наприклад, при стенозі мітрального клапана і фібриляції передсердь. Тромби можуть бути настільки великими (шароподібними), що ускладнюють кровотік через передсердно-шлуночковий отвір.

Венозний тромбоз:

1. Тромбофлебіт. При тромбофлебіті венозний тромбоз виникає вторинно, як результат гострого запалення вен. Тромбофлебіт – часте явище при інфікованих ранах або виразках; частіше уражуються поверхневі вени кінцівок. Пошкоджена вена має всі ознаки гострого запалення (біль, почервоніння, відчуття тепла, припухлість). Цей тип тромбу має тенденцію міцно прикріплятися до стінки судини, і з нього рідко формуються емболи.

Інколи тромбофлебіт розвивається в численних поверхневих венах ніг (мігруючий тромбофлебіт) у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями, найчастіше при раку шлунка і підшлункової залози (симптом Труссо), тому що муцини та інші речовини, які утворюються пухлинними клітинами, володіють тромбопластиноподібною активністю.

2. Флеботромбоз – це тромбоз вен, який зустрічається за відсутності очевидних ознак запалення. Флеботромбоз спостерігається, головним чином, у глибоких венах ніг (тромбоз глибоких вен). Рідше уражуються вени тазового венозного сплетення. Тромбоз глибоких вен спостерігається досить часто і має важливе медичне значення, тому що великі тромби, які формуються у цих венах, досить слабко прикріплені до стінки судини і часто легко відриваються. Вони мігрують з кровотоком до серця і легень і закривають просвіт легеневих артерій (тромбоемболія легеневого стовбура і його гілок).

Причини флеботромбозу: фактори, які викликають флеботромбоз глибоких вен, типові для тромбозу взагалі, однак ендотеліальне ураження звичайно мало виражене і тяжко визначається. Найважливіший причинний фактор у виникненні флеботромбозу – зниження кровотоку. У венозному сплетенні гомілки кровоток у нормі підтримується скороченням м’язів гомілки (м’язовий насос). Розвитку стазу крові і розвитку тромбозові сприяє тривала іммобілізація в ліжку, серцева недостатність. Другий фактор – збільшення адгезивної і агрегаційної спроможності тромбоцитів, а також прискорення зсідання крові внаслідок збільшення рівня деяких факторів зсідання (фібриногену, факторів VII і VIII) – має місце в післяопераційному і післяпологовому періодах, при застосуванні оральних контрацептивів, особливо з високими дозами естрогенів, в онкологічних хворих. Інколи декілька факторів можуть діяти разом.

Клінічні прояви: тромбоз глибоких вен ніг може перебігати слабовиражено або безсимптомно. При обстеженні хворого виявляється помірний набряк стіп і біль в гомілкових м’язах при згинанні стопи (симптом Хомана). У більшості пацієнтів легенева емболія – перший клінічний прояв флеботромбозу. Глибокий тромбоз вен може бути виявлений при флебографії, УЗД, радіологічними методами, порівняльним виміром гомілок сантиметровою смужкою.

Вихід тромбозу

Утворення тромбів викликає відповідь організму, яка спрямована на усунення тромбу і відновлення кровотоку в пошкодженій кровоносній судині. Для цього є декілька механізмів:

Лізис тромбу (фібриноліз), який призводить до повного руйнування тромбу, – ідеальний сприятливий вихід, але зустрічається дуже рідко. Фібрин, який утворює тромб, руйнується плазміном, що активується фактором Хагемана (фактор XII) при активації внутрішнього каскаду зсідання крові (тобто фібринолітична система активується одночасно з системою зсідання; цей механізм запобігає надмірному тромбозу). Фібриноліз забезпечує запобігання формуванню зайвого фібрину і розпаду маленьких тромбів. Фібриноліз менш ефективний при руйнуванні великих тромбів, які зустрічаються в артеріях, венах або серці. Деякі речовини, типу стрептокінази і тканинних активаторів плазміногену, які активують фібринолітичну систему, є ефективними інгібіторами тромбоутворення при негайному використанні після тромбозу і викликають лізис тромбу та відновлення кровотоку. Вони використовуються з успіхом при лікуванні гострого інфаркту міокарда, тромбозу глибоких вен і гострого периферійного артеріального тромбозу.

Організація і реканалізація звичайно відбуваються у великих тромбах. Повільний лізис і фагоцитоз тромбу супроводжуються розростанням сполучної тканини і колагенізацією (організація). В тромбі можуть утворюватися щілини – судинні канали, які вистилаються ендотелієм (реканалізація), завдяки чому кровотік в деякому ступені може бути відновлений. Реканалізація відбувається поволі, протягом декількох тижнів, і, хоча вона не запобігає гострим проявам тромбозу, може покращувати перфузію тканини у віддалені терміни.

Петрифікація тромбу – це відносно сприятливий вихід, який характеризується відкладенням у тромбі солей кальцію. У венах цей процес інколи буває різко виражений і призводить до формування венних каменів (флеболіти).

Септичний розпад тромбу – несприятливий вихід, який виникає при інфікуванні тромбу з крові або стінки судини.

Значення тромбозу визначається швидкістю розвитку, локалізацією, поширеністю і його виходом.

У деяких випадках можна говорити про позитивне значення тромбозу, наприклад, при аневризмі аорти, коли організація тромбу призводить до зміцнення тонкої стінки судини.

У більшості випадків тромбоз – явище небезпечне. В артеріях обтуруючі тромби можуть стати причиною розвитку інфарктів або гангрени. Пристінкові тромби в артеріях менш небезпечні, особливо якщо вони формуються поволі, оскільки за цей час можуть розвинутися колатералі, які забезпечать необхідне кровопостачання.

Обтуруючі тромби у венах зумовлюють венозне повнокров’я і в клініці дадуть різні прояви залежно від локалізації. Наприклад, тромбоз синусів твердої мозкової оболонки призводить до смертельного порушення мозкового кровообігу, тромбоз ворітної вени – до портальної гіпертензії, тромбоз селезінкової вени – до спленомегалії. При тромбозі ниркових вен у більшості випадків розвивається або нефротичний синдром, або венозні інфаркти нирок, при тромбофлебіті печінкових вен – хвороба Хіарі. Клінічне значення тромбів вен великого кола кровообігу полягає ще й в тому, що вони служать джерелом тромбоемболій легеневої артерії і є, таким чином, смертельними ускладненнями багатьох захворювань.