Препараты для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции см. Билет 8

Помощь при черепно-мозговой травме. А. Проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена в первую очередь. Б. Дыхание. После интубации трахеи начинают ИВЛ. В. Кровообращение. При черепно-мозговой травме часто артериальная гипотония приводит к гипоксии мозга, при которой невозможно точно оценить его функциональное состояние. В связи с этим необходимо восполнить ОЦК и стабилизировать АД.

Г. Шок. Выявление причины шока необходимо, в частности, для правильной инфузионной терапии.

1. Геморрагический шок даже при очень тяжелой черепно-мозговой травме возникает редко. Его причиной может быть повреждение одной из крупных ветвей наружной сонной артерии или проникающее ранение крупных венозных синусов. 2. Спинальный шок. Необходимо исключить травму спинного мозга. Главное проявление спинального шока — резкое падение симпатического тонуса, приводящее к артериальной гипотонии и брадикардии. В этих случаях эффективна инфузионная терапия с добавлением альфа-адреностимуляторов или атропина.

Переломы основания черепа обычно трудно выявить рентгенологически. Диагноз ставят на основании клинической картины: истечение СМЖ из ушей и носа, скопление крови в барабанной полости, окологлазничные гематомы (симптом очков), гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла).

Для сотрясения мозга характерны обратимые неврологические нарушения, длящиеся менее 6 ч (потеря сознания, различной степени амнезия). Для диффузного аксонального повреждения характерна длительная потеря сознания в отсутствие внутричерепного объемного образования и ишемии головного мозга.

Билет 13

Лекарства для гемостаза.

Антагонист гепарина – протамина сульфат,

ингиб. Фибринолиза – кислота аминокапроновая, амбен

гемостатические препараты животного происхождения – фибриноген, тромбин, гемостатическая губка.

гемостатические препараты растительного происхождения – кора калины, тысячелетник.

Тромбообразующие – децилат.

Ангиопротектор- этамзилат, андроксон.

Ингибиторы протеолиза – контрикал, гордокс.

Гемостатическая терапия при остром Ж-К кровотечении 5% рр 100мл аминокапроновой к-ты, 5 мл 10 % Са хлорида 2-3 раза в сут , 10 мл 5% рра Аскорбиновой к-ты. 5% рр протамина сульфата по 1 мл в/м, Викасол 3-4 р/д, можно применять гемостат губку, сухой тромбин, биологический антисептический тампон.

Инфузионная терапия при травматическом шоке

Диуретики, форсированный диурез.

Петлевые- лазикс, осмотические- манит, тиазидиновые- гипотиазид, гидрохлортиазид, сульфонамиды- арифон, индапамид, хлорталидон, калийсбер.- верошпирон, спиронолактон, ингиб.карбоангидразы- ацетазоламид, диакарб, комбинированные амилоретик.

МЕТОД ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА. Основным достаточно универсальным способом консервативного лечения отравлений служит форсированный диурез (ФД), основанный на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса) и позволяющий в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при большинстве интоксикаций, когда

выведение токсических веществ из организма осуществляется преимущественно почками, например при отравлении морфином, фенобарбиталом, соединениями тяжелых металлов, хинина и др. Любая методика ФД предусматривает три последовательных этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов. Водная нагрузка в объеме 1,5-2 л (плазмозаменители -

коллоиды и кристаллоиды) необходима для компенсации гиповолемии, развивающейся при тяжелых отравлениях. Мочевину или маннитол в виде 30 % или 15 % раствора вводят внутривенно струйно в течение 10-15 мин в дозе 1-1,5 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов с обязательным содержанием препаратов калия. Скорость внутривенного введения раствора электролита должна соответствовать 500-1200 мл/ч.

Осложнения ФД (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с техническими погрешностями. ФД противопоказан при отравлении, осложненном острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, застойная сердечная недостаточность), при нарушении функции почек с олигурией ли анурией.

Билет 14

Эндоскопические критерии гемостаза

Пробы для переливания крови. А)Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам, Б) по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам,В) с пом. моноклональных антител.

Стандартные сыворотки			Гр.крови	На тарелке 7 лунок, по две на сыворотки одной группы, но разных титров 16 и 32., один контроль (физ.р-р)
0 (I)	A(II)	B(III)
-	-	-	0 (I)
+	-	+	A(II)
+	+	-	B(III)
+	+	+	AB(IV)

Определение резус –фактора. В пробирку каплю антирезусной сыворотки AB(IV) и одну каплю иссл. крови (или эритроцитов). Содержимое размазывают круговыми движениями по стенке. Наблюдают 3 мин., если есть агглютинация, то Rh+, затем добавляют 3 мл физ.р-ра и перемешивают для исключения неспецифической агрегации эритроцитов.

Проба на индивидуальную совместимость. На тарелку каплю сыворотки реципиента (0,1мл) и маленькую каплю (0,01мл) крови донора, затем смешивают. Результаты оценивают через 5 мин.

Биологическая проба. в/в вводят 15-10 мл донорской крови, затем наблюдают 3 мин. За реакцией, если нет клиники, (учащение ЧСС, дыхания, появление одышки, гиперимия лица, боли в пояснице) то повторяют еще два раза пробу.

Кортикостероидные гормоны в хирургии

Билет 15

Хирургические методы остановки ЖК-кровотечения

Анальгетики наркотического ряда. Правила списания

Опиатные - агонисты опиатных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил), морадол, трамадол.

Высокое сечение мочевого пузыря и надлобковый свищ

[{оказания: затруднение оттока мочи при ранении уретры, разрывы задней уретры, разрывы и ранения мочевого пузыря, повреждения спинного мозга с расстройством функции тазовых органов.

Обезболивание: местное или наркоз. Положение больного: на спине, с при­поднятым тазом. Техника операции. Разрезом по средней линии от лонного сочленения кверху на 8—10 см послойно рассекают: кожу, подкожную клет­чатку и белую линию живота. Прямые и пирамидальные мышцы расслаива­ют тупым путем, после чего становится видной предпузырная жировая клет­чатка. Последнюю осторожно марлевым тампоном или пальцем отслаивают кверху. При этом обнаруживается переходная складка брюшины, которую также отодвигают вверх. Обнажается внебрюшинная часть передней стопки мочевого пузыря. Ее распознают по характерной розовой окраске, по грубо-волокнистому характеру мышцы и по наличию на ее поверхности продольно идущих вен. Пустой пузырь (при ранах и разрывах его) бывает трудно обна­ружить. Для облегчения ориентировки вводят металлический катетер или буж и приподнимают клювом инструмента переднюю стенку пузыря. Последнюю у верхушки прошивают двумя толстыми шелковыми швами, на­ложенными друг на друга па расстоянии 2 см, и подтягивают ее в рану. От­граничивают операционное поле марлевыми салфетками. Проколом остроко­нечного скальпеля вскрывают мочевой пузырь (рис. а, б) и тотчас в отверстие вводят толстостенную резиновую или хлорвиниловую трубку диаметром 0,6—0,8 см с боковым отверстием на глубину 3—4 см. Выпустив мочу, рас­ширяют рану до 5—6 см и осматривают стенку пузыря изнутри. Обнаружен­ные внебрюшинные раны задней стенки зашивают изнутри без слизистой двухрядными швами (второй ряд — викрил). Раны пе-редней и боковых стенок зашивают снаружи, также двухрядными швами. Ра. ны, недоступные для наложения швов, оставляют незашитыми. При повреж­дении уретры через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала сле-1 дует попытаться установить катетер a demeuere. Разрез стенки мочевого пу­зыря (как и раны ее) зашивают узловыми швами в два ряда, при этом слизи­стая в швы не захватывается.

Дренаж фиксируется к стенке пузыря одним узловым кетгутовым швом. Затем несколькими швами, не прокалывая слизистую, пузырь в области раз­реза подшивают к мышцам брюшной стенки. Редкими швами сшивакп мышцы, апоневроз, кожу.

Дренажная трубка дополнительно фиксируется к коже двумя лигатура­ми, завязанными вокруг нее. Свободный конец дренажа соединяется с до­полнительной резиновой трубкой, конец которой опускается в бутылку (си­фонный дренаж).

Во избежание мочевых затеков в предпузырное пространство следует ввести трубку, а при незашитой внебрюшинной ране пузыря — резиновый или хлорвиниловый дренаж с дополнительным дренированием таза по спо­собу Буяльского — Мэк-Уортера.

Внутрибрюшинные раны мочевого пузыря обязательно зашивают со стороны брюшной полости (с ревизией ее) двухэтажным швом с перитонизацией. Далее накладывают надлобковый свищ по общим правилам.

Билет 16

Зонд Блекмора (кровотечение из варикозных вен пищевода)

Вскрытие карбункулов ,абсцессов, флегмон

Анальгетики.

Опиатные ( агонисты опиатных рец. -морфин, омнопон, промедол фентанил), ( морадол, трамадол), препараты с выраженным анальгетическим действием (кеторол, долак), анальгетики-антипиретики ( анальгин, баралгин, парацетамол, эффералган), прочие анальгетики (пенталгин, каффетин, седальгин).

Билет 17

Методы ушивания перфоративных язв желудка и ДПК

Программа инфузионной терапии для парентерального питания

Сначала определяетя степень тяжести недостаточности питания по Альбумин плазмы, Трансферин плазмы, Антропометрия, % к нор­ме, Число лимфоцитов в кро­ви в 1 мм³, Холинэстераза плазмы.

Затем определяют соответсвенно тяжести потребность в пищевых веществах и энергии у больных в состоянии различной степени недостаточности питания на 1 кг массы теля

Питательные ве­щества	Потребность на 1 кг массы тела при различ­ной степени недостаточности питания
	легкая	среднетяжелая	тяжелая
Вода, мл	40	50	85-100
Энергия, ккал	30	35-40	50-60
Усвояемый белок (аминокислоты), г	0,75	1,5-2	3-3,5
Жир (жировые эмульсии), г	2	3	3-4
Глюкоза, г	1-1,4	2-3	3-4
Натрий, ммоль	1-1,4	2-3	3-4
Калий, ммоль	0,7-0,9	2	3-4
Кальций, ммоль	0,11	0,15	0,2

1 грамм глюкозы ~ 4 ккал

1 грамм жира ~ 9 ккал

1000 мл 10% жировой эмульсии -1010 ккал

1000 мл 20% жировой эмульсии ~ 2020 ккал

1000 мл 20% глюкозы ~ 800 ккал

1000 мл 30% глюкозы ~ 1200 ккал

1000 мл 40% глюкозы ~ 1600 ккал

100 мл 96% этилового спирта ~ 700 ккал (вводить в 5% концентрации на кри­сталлоидах с учетом противопоказаний (взаимодействие с метрагилом, пече­ночная недостаточность и др.).

Альвезин содержит 600 ккал (за счет многоатомного спирта), 40 г/л амино­кислот; требует еще 800 ккал для полного усвоения содержащихся в нем аминокислот (~ 1000 мл 20% глюкозы).

Переливание 500 мл крови дает всего лишь 90 ккал и 18 г усвояемого белка. 250 мл нативной плазмы содержит -12 г альбумина.

Препараты Стабизол® Рефортан Рефортан® плюс

- понижают вязкость цельной крови м плазмы,

- снижают способность эритроцитов и тромбоцитов к агрегации,

- по реологической активности сравнимы с тренталом, но действуют более 30 ч,

- осмолярнось — 300 мОсмоль/л,

- значение рН— нейтральное,

- максимальная суточная доза - 500-1000 мл.

Спазмолитики, М-х/болкаторы. Согласно современной классификации холинолитические лекарственные средства делятся на алкалоиды группы атропина (атропина сульфат, белены листья, гоматропина гидробромид, дурмана листья, красавки препараты, скополамин, платифиллин гидротартрат) и синтетические холинолитики (апрофен, арпенал, ипратропиум бромид, метацин, прифиний бромид, пропантелин бромид,

спазмолитин, тровентол). 

Применяют при ЯБЖ, ЯБДПК, хр. гастрит.

Введение атропина ( м/х- блокатора) в организм (действует в области постганглионарных парасимпатических нервов) сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие уменьшения тормозящего действия на сердце блуждающего нерва), понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.). Действие атропина выражено сильнее при повышенном тонусе блуждающего нерва

Билет 18

Паранефральная(поясничная)блокада

Положение больного: на противоположном боку, с валиком под поясни­цей. При тяжелом общем состоянии пострадавших, в особенности при об­ширных ожогах, приходится производить блокаду в положении па спине.

Техника блокады: при положении па боку вкол иглы производится перпенди­кулярно коже у вершины угла между XII ребром и краем длинных мышц спины.

Если раненого или обожженного уложить на бок невозможно то нащу­пывают конец XI (ложного) ребра и вкол иглы производят непосредственно под него. Иглу продвигают почти горизонтально, с небольшим уклоном кзади. По мере продвижения иглы и глубь тканей ей предпосылается струя рас­твора новокаина. Копчик иглы, пройдя через слой мышц и задний листок по­чечной фасции, проникает в межфасциальное околопочечное пространство.

Шина при переломе плечевой кости. Лестничная шина Крамера

Лекарства для гемостаза. Антагонист гепарина – протамина сульфат,

ингиб. Фибринолиза – кислота аминокапроновая, амбен

гемостатические препараты животного происхождения – фибриноген, тромбин, гемостатическая губка.

гемостатические препараты растительного происхождения – кора калины, тысячилетник.

Тромбообразующие – децилат.

Ангиопротектор- этамзилат, андроксон.

Ингибиторы протеолиза – контрикал, гордокс.

Билет 19

Блокада чревных нервов

Ксеноселезенка. Селезенка свиньи, отмытая глицерином. Для гемосорбции при сепсисе. Предварительно измельчить (на терке). Через нее пропускается кровь из одной вены в другую (одновременно). Отмываются макрофаги, что способствует улучшению больных при сепсисе. Так же используют в качестве биологической повязки в ране

Антикоагулянты, профилактика тромбоэмболий.

Антикоагулянты прямого действия. Гепарин, мазь гепариновая, фраксипарин, гирудин.

Антикоагулянты непрямого действия. Неодикумарин, фенилин.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических ос­ложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легоч­ной артерии — тяжелое осложнение, являющееся одной из частых при­чин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением крово­тока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабиль­ной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие ин-траоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэм болии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болез­ни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

• ранняя активизация больных,

• воздействие на возможный источник (например, лечение тром­бофлебита),

• обеспечение стабильной гемодинамики,

• коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемоди-люции,

• использование дезагрегантов и других средств, улучшающих ре­ологические свойства крови,

• применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Билет 20

инструменты для аппендэктомии

Репонирование и вправление костей при переломе лучевой кости

Препараты, улучшающие реологические св-ва крови (пентоксифиллин, реополиглюкин)

Билет 21

Лапароцентез. Лапароцентез проводят с диагностической или лечебной целью. Пред­почтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процеду­ру. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ус­коряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а ме­сто пункции закрывают лейкопластырем.

Шина Крамера. При транспортной иммо­билизации фиксируют не менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилизацию по возможности выполняют в среднефизиологическом положении конечности. Перед наложением шину моделируют и для предупре­ждения сдавления мягких тканей, сосудов, нервов применяют мягкие про­кладки. В зимнее время иммобилизированную конечность дополнительно утепляют. Чаще применяют стандартные шины, предназначенные для вре­менной фиксации (лестничная шина Крамера), а также для одновременной фиксации и вытяжения (деревянная шина Дитерихса)

Защищенные бета-лактамные антибиотики (амоксиклав, тикарциллина клавуланат, цефоперазон сульбактам)

Билет 22

Диагностическая лапароскопия

Скелетное вытяжение. Метод скелетного вытяжения называют функциональным. При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости. Выделяют лейкопластырное вытяжение и собственно скелетное вытяжение. Через пери­ферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осущствляется грузом. Обычно используют спицу Киршнера и ЦИТО. Спицу проводят ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе.

Для проведения спицы су­ществуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугрис­тость большой берцовой кости и пяточная кость, на верх­ней — локтевой отросток. Для вытяжения на нижней конеч­ности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела), при переломе костей голени — вдвое меньше (1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе плеча — от 3 до 5 кг. Через 3-4 дня рентгенограмма контрольная, если сопоставление достигнуто, то груз уменьшают.

Тромболитики (альтеплаза, стрептокиназа)

Билет 23

Лапароскопическая холецистэктомия

Аппарат Иллизарова. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Остеосинтез через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах. При этом можно сближать и растягивать, изменять ось отломков, т.о. постепенно достигается аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Можно осуществлять компрессию отломков для скорого заживления.

Показания: сложные переломы длинных труючатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы, удлинение костей.

Достоинства: воздействие на кость вне зоны перелома, точное сопоставление, функциональность, мобильность больных.

Недостатки: сложность операции, воз-ть повреждения сосудов и развития инфекции