Антибиотики при анаэробной инфекции.

Клостридиальная спорообразующая

- газовый абсцесс, - распространенный крепитирующий целлюлит, - очаговый клостридиальный миозит, - диффузный клостридиальный миозит (газовая гангрена)

- отечная клостридиальная гангрена

Неклостридиальная неспорообразующая (Bacteroides fragilis, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокк и др.)).

Препараты:

Ингибитор-защищенные пенициллины.

• Ампициллин/сульбактам (Унаэин)

• Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)

Карбапенемы: Имипенем (Тиенам), Меропенем (Меронем)

Фторхинолоны (II поколение):Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин.

Методы ИВЛ рот в рот или рот в нос, вентиляция комплектом «мешок-маска», аппаратные методы ИВЛ

Билет 9

Дренаж по Бюлау. Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плев­ральной полости и расправление лёгкого. Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориенти­руясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1~1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную по­лость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для актив­ной аспирации.

Зондирование и промывание желудка. Промывание желудка назначают больному с лечебной и диагностической целью, для удаления недоброкачественной пищи, ядов, слизи.

Для промывания желудка готовят толстый желудочный зонд длиной 1—1,5 м, стеклянную воронку вместимостью 0,5—1 л, кувшин с водой, 1 % раствором соды или слабым раствором калия перманганата, ведро и клеенчатый фартук для больного. Вынимают изо рта больного съемные протезы.

Пациента сажают на стул, покрывают грудь фартуком, ставят между ног ведро. Успокаивают больного, объясняют, что при появлении рвотных позывов следует глубоко дышать через нос. Медицинская сестра должна стоять справа от больного. Больной широко открывает

рот и глубоко дышит носом. Сестра быстро вводит зонд за корень языка, а больной в это время должен закрыть рот и сделать несколько глотательных движений.

Если зонд попадает в гортань, больной кашляет, задыхается, синеет. При этом следует немедленно вынуть зонд и начать введение его снова. Зонд вводят на длину, большую на 5—10 см расстояния от пупка больного до передних зубов. После того как зонд войдет в желудок, надевают на его верхний конец воронку и, держа ее вначале на уровне живота, наливают жидкость, постепенно поднимая при этом воронку выше рта больного. Объем жидкости для первого введения составляет около 1 л. Жидкость из воронки быстро проходит в желудок. Когда уровень жидкости опустится до горлышка воронки, последнюю опускают вниз. При этом воронка наполняется промывными водами желудка, которые сливают в ведро.

Процедуру повторяют несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми. Обычно для промывания требуется 8—10 л жидкости. По окончании процедуры снимают воронку и быстро извлекают зонд.

Если больной не может проглотить зонд, то предлагают ему выпить 1—2 л теплого раствора натрия гидрокарбоната. Если рвота после этого быстро не наступает, то раздражают корень языка шпателем, черенком ложки, пальцем. Такое промывание желудка проводят несколько раз. Оно, однако, гораздо менее эффективно, чем промывание с помощью зонда.

Антибиотикопрофилактика. Антибиотик вводится за 30 мин до операции. При продолжительности операции свыше 3 ч дополнительно интраоперационно вводится еще одна доза препарата.

ВИД ОПЕРАЦИИ	НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ МИКРОБЫ	АНТИБИОТИК ВЫБОРА	РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
На желудке	Стафилококки, Стрептококки, ГОЭБ	Цефазолин, Цефуроксим	2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч)
Холецистэктомия	ГОЭБ Стафилококки, Стрептококки	Цефазолин, Цефуроксим	2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч)
Аппендэктомия	Стафилококки, Анаэробы, ГОЭБ	АМО/КК Цефуроксим + Метронидазол Цефокситин	1,2 г в/в (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч) + 0,5 г в/в (одна доза) 2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч)
На толстой кишке	ГОЭБ, Анаэробы, Энтерококки	АМО/КК Цефуроксим + метронидазол Цефокситин	1,2 г в/в (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в (±0,75 через 8 и 16 ч) + 0,5 г в/в (одна доза) 2 г в/в(± 1 г через 8 и 16 ч)
Торакальная хирургия	Стафилококки, Стрептококки	Цефазолин, Цефуроксим АМО/КК Клиндамицин	2 г в/в + 1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г в/в + 0,75 через 8 и 16 ч) 1,2 г в/в (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 0,9 г в/в + 0,6 г через 6,12 и 18 ч
Урология	ГОЭК, Энтерококки	Ципрофлоксацин Цефуроксим АМО/КК Цефотаксим	200 мг в/в или 500 мг внутрь 1,5 г в/в 1,2 г в/в 2 г в/в
Нейрохирургия	Стафилококки	Цефуроксим Ванкомицин	1,5 г в/в 1 г в/в

ГОЭБ – грамотрицательные энтеробактерии

ГОЭК –грамотрицательные энтерококки

() – в группе риска

Билет 10

Торакотомия

Тампонада носа

Через нос в ротоглотку вводят катетер. К концу катетера привязывают тампон и протягивают катетер в обратном направлении. Тампон пальцем за­водят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане (А). Потом проводят переднюю тампонаду — заполняют полость носа марлевой турундой (Б). Бо­лее простой способ тампонады основан на использовании катетера Фоли. Ка­тетер 14 F или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть про­свет хоаны в баллончик добавляют физиологический раствор. Раздутый бал­лончик играет роль тампона, препятствующего попаданию турунды в носо­глотку

АБ против Pseudomonas auregenosa пенициллинового ряда( уреидопенициллин), цефалоспорины ( цефипим, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Билет 11

Торакоскопия

Помощь при переломе нижней челюсти. Патогенез. Неогнестрельные переломы происходят по "слабым линиям" челюстей. Переломы обычно открытые. Клиническая картина определяется болевым синдромом, смещением отломков, их подвижностью, изменением прикуса, нарушением речи и жевания, обильным слюнотечением. При переломе альвеолярного отростка определяющий симптом - нарушение артикуляции. Течение переломов может осложняться остеомиелитом и околочелюстной флегмоной. Рентгенограмма позволяет уточнить локализацию и характер перелома. Возможны аспирация крови, рвотных масс, зубов и другие осложнения (асфиксия, менингит). Лечение заключается в сопоставлении отломков и их фиксации. Иммобилизация обеспечивается проволочными назубными шинами, проволочными или полимерными нитями, остеосинтезом металлическими стержнями, а также с помощью специальных аппаратов (Рудько, Збаржа). Раны ушивают, при обширных дефектах накладывают проволочные пластиночные швы. Неотложная помощь состоит из транспортной иммобилизации, остановки кровотечения, предупреждения асфиксии и противошоковых мероприятий. Транспортную иммобилизацию производят жесткой подбородочной пращевидной повязкой. Для предупреждения асфиксии больного усаживают либо укладывают на бок. Если язык западает, то его прошивают лигатурой и фиксируют. При необходимости производят трахеотомию. Важно обеспечить питание больного жидкой высококалорийной пищей, вводимой с помощью поильника либо чайной ложки. Для предотвращения развития травматического остеомиелита вводят антибиотики. Прогноз. При ординарных переломах и своевременном лечении целость кости и функция челюстей восстанавливаются в течение 3-4 нед. Переломы ветви, суставного и височного отростков нижней челюсти чреваты стойкими функциональными нарушениями.

Препараты для неспецифической иммунной стимуляции

Билет 12

Ph-метрия

Осуществляется при помощи двух основных методов:

Аспирационно-зондовый. Осуществляется путем непрерывного или непре­рывно-импульсного извлечения желудочного сока и определения количества секрета и концентрации соляной кислоты методом титрования (мэкв/л, мэкв/час, ммоль/час).

Интрагастральная рН-метрия с использованием специальных двух- и трех-оливных зондов с сурьмяно-каломелевыми электродами и непрерывной ре­гистрацией уровня желудочного рН на ацидогастрографе. Любой из методов предусматривает определение двух показателей: исходное состояние секреции или базальная секреция; ответная реакция на применение раздражителя - стимулированная секреция. 2 основных метода стимуляции секреции:

Гистаминовый тест Кея (Key, 1953). Предусматривает введение гистамина (0,04 мг/кг веса больного) в сочетании с супрастином, который снимает по­бочное действие гистамина, но не уменьшает его влияние на секрецию. Вме­сто гистамина широко применяется пентагастрин (синтетический гастринопобный пентапептид) в дозе 6 мкг/кг, т. к. он лишен побочных эффектов гистамина. Максимальный гистаминовый тест позволяет охарактеризовать функциональную активность, морфологическое состояние и численность секретирующих желез желудка. Выделяют пять типов желу­дочной секреции по данным аспирационно-титрационного анализа:

• нормальный. В норме базальная кислотопродукция (БКП) до 5 ммоль/ч, сти­мулированная (МКП) - 16-25 ммоль/ч, соотношение составляет 1:5 - 1:6.

• гиперреактивный. Характерно повышение нейрогуморальной стимуляции обкладочных клеток, которые избыточно реагируют даже на слабое раздра­жение, БКП:МКП = 1:2 или 1:2,5.

• гиперпариетальный. Наблюдается при увеличении массы обкладочных кле­ток, БКП:МКП = 1:10.

• Пангиперхлоргидрический. Увеличивается БКП (до 12-15 ммоль/ч), в не­сколько меньшей степени - МКП, БКП:МКП = 1:3- 1:4. Свидетельствует о значительном увеличении массы обкладочных клеток, их гиперплазии, по­вышении тонуса парасимпатической нервной системы. Характерен для пилородуоденальной локализации язвы.

• гипореактивный. Чаще при медиогастральной язве, для которой характерно незакономерное изменение показателей желудочной секреции: БКП обычно в норме или даже несколько понижена, при МКП повышаются незначитель­но.

Интрагастральная рН-метрия.

Наиболее информативный метод исследования желудочной секреции. Опре­деление кислотности (рН) производится непосредственно при соприкосно­вении со слизистой оболочкой желудка, когда соляная кислота еще не сме­шана со щелочным секретом или дуоденальным содержимым. При исполь­зовании двухэлектродного зонда, один датчик устанавливается в теле желуд­ка, а второй - в антральном отделе, возможно определение как кислотообра­зующей, так и нейтрализующей функции желудка.

спазмолитики, М-х/болкаторы. Согласно современной классификации холинолитические лекарственные средства делятся на алкалоиды группы атропина (атропина сульфат, белены листья, гоматропина гидробромид, дурмана листья, красавки препараты, скополамин, платифиллин гидротартрат) и синтетические холинолитики (апрофен, арпенал, ипратропиум бромид, метацин, прифиний бромид, пропантелин бромид,

спазмолитин, тровентол). 

Применяют при ЯБЖ, ЯБДПК, хр. гастрит.

Введение атропина ( м/х- блокатора) в организм (действует в области постганглионарных парасимпатических нервов) сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие уменьшения тормозящего действия на сердце блуждающего нерва), понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.). Действие атропина выражено сильнее при повышенном тонусе блуждающего нерва.