Патология туннеля.

Локализации.

Описывают пять классических зон риска туннельной компрессии локтевого нерва:

- на локте, на уровне канавки между надблоком и отростком локтевой кости,

- в плече-предплечном соединении, на уровне ряда мышц - локтевых сгибателей запястья,

- на запястье, на уровне дорсальной ветви локтевого нерва,

- на запястье, на уровне туннеля и ложа Гийона,

- на кисти, на уровне глубокой ладонной дуги.

Этиопатогенез.

Компрессия может быть вызвана:

- костной мозолью, как следствием пропущенного перелома или вывиха локтя, влекущего за собой кубитус вальгус,

- мышечной гиперактивностью, связанной с профессией или спортом; они могут стать причиной воспалительной реакции и фиброза; это явление поражает прежде всего область локтя; любые виды спорта, требующие повторяющейся усиленной флексии локтя, могут угрожать локтевому нерву (альпинизм, скалолазание, прыжки с высоты, теннис, бокс, лыжи, виды спорта, связанные с метанием, такие как метанием копья или бейсбол),

- длительной и повторяющейся опорой локтя о твёрдую поверхность (стол, кресло),

- артрозом локтя, с фиброзирующей реакцией в области канавки и связки надблоко-олекранона,

- костными аномалиями крючковидной и гороховидной костей,

- микротравмами на уровне кисти или запястья (гольф, теннис, лапта, длительные поездки на велосипеде или мотоцикле, компрессия темляком лыжной палки, работа отвёрткой),

- ношением слишком тугого ремешка часов (синдром Стопфорда (Stopford): компрессия дорсальной ветви локтевого нерва).

Мануальный подход. Показания.

Со стороны суставов.

При рецидивирующих болях в локте.

При эпитрохлеитах.

При синдроме карпального канала из-за анастомоза со срединным нервом.

При болях на внутренней части запястья, а точнее, в области гороховидной кости. Раздражение нерва может возникнуть в канале Гийона.

Канал ограничен:

- изнутри, гороховидной костью,

- сзади, передней круглой связкой,

- спереди, задней круглой связкой.

Показания при болях на внутренней части руки.

Некоторые люди во время работы используют гороховидную кость как молоток. Это может привести к развитию поражения нерва.

Трофические и вазомоторные.

Часто эти нарушения появляются в комбинации с проблемами срединного нерва. Речь идёт о кожных поражениях ладони руки, передней части пальцев и предплечья. Зачастую они сопровождаются проблемами рифлёных и ломких ногтей ногтей желтоватого цвета.

Висцеральные.

С левой стороны:

- сердце,

- пищевод,

- сердечно-пищеводно-бугристое соединение,

- область шеи.

С правой стороны:

- область печени и желчного пузыря,

- печёночный угол толстой кишки.

С обеих сторон:

- щитовидная железа,

- плевра.

Зоны манипуляций.

На плече.

Как и срединный нерв, локтевой нерв проходит кнутри от бицепса, но более кзади от него. Ориентиром может служить плечевая артерия, а потом медиальный нерв. Локтевой нерв лежит более кзади. Помните, что по мере того как он опускается вниз, он удаляется от плечевой артерии.

Техники.

Пациент лежит на спине. Заднюю часть его локтя следует положить на ладонь вашей каудальной руки. Подушечкой пальцев этой же руки следует найти ключевую точку, которая почти всегда будет чувствительной. Она находится на ширине трёх-четырёх пальцев выше внутренней части локтевой складки. Другой рукой следует несколько раз мобилизовать предплечье во флексию и экстензию, чтобы получить наилучшее растяжение нерва.

На локте.

Локтевой нерв лежит в канавке, образованной надблоком и локтевым отростком. Там его поддерживает фиброзная связка, идущая от локтевого отростка к надблоку. Это след от мышцы, найденной у многочисленных млекопитающих: эпитроклео-кубитальной мышцы.

Эта связка может стать фиброзной и сократиться у людей физического труда или у тех, кто выполняет повторяющиеся движения, у тех, кто задействует локоть и его мышцы (живопись, вязанье, работа на станке, монтировка шин, работа долотом).

Цель номер один: вернуть этой связке её эластичность.

Локальные клинические признаки.

Можно обнаружить:

- парестезии, сочетающиеся с гипоэстезиями, на территории распространения нервавдоль локтевого края предплечья, запястья и кисти. Клинические признаки, двигательные и трофические, запаздывают;

- амиотрофию 1-ого межметакарпального пространства, которая может задеть другие межкостные пространства или даже возвышение тенар;

- возможный дефицит движения, характеризующийся локтевым «когтем».

На этом уровне следует предпринять дифференциальную диагностику, чтобы отличить эту проблему от тандинита мышцы-локтевого сгибателя запястья (передняя локтевая мышца). Напомним его основные признаки:

- парестезии локтевого края кисти,

- болезненность при нарушении флексии-аддукции запястья,

- боли на уровне точек прикрепления мышцы-локтового сгибателя запястья на локте, на её головках, прикреплённых к локтевому отростку и надблоку.

Техники.

Пациент лежит на спине. Локоть пациента лежит на ладони краниальной руки. Поместите большой палец, примерно, на ширину двух пальцев от локтевого отростка. Указательный палец каудальной руки встаёт под большим пальцем краниальной руки. Он движется в дистальном направлении к канавке между надблоком и локтевым отростком. Попытайтесь найти фиброзную зону или точечную боль.

Если это фиброзная зона, значит, есть фиксация связки между надблоком и локтевым отростком. Мобилизуйте её в продольном и поперечном направлении, пока не почувствуете, что она обрела наилучшую мобильность.

Если это точечная болезненная зона, значит, вы стоите на нерве. Поставьте ваши пальцы по обе стороны от чувствительной точки, чтобы создать тракцию нерва. «Поиграйте» с тракцией в дистальном и проксимальном направлении. Помогите себе мобилизацией локтя, увеличивающей эффект тракции.

Примечание.

Эта техника даёт скорее локальное облегчение. Нужно внимательно проверить канавку между надблоком и локтевым отростком особенно после переломов и вывихов локтя и эпитроклеитах.

На предплечье.

Существует ещё одна зона, которую обнаруживают реже, чем зону срединного нерва. Она расположена кзади от мышцы-локтевого сгибателя запястья (передняя локтевая мышца). Она лежит, примерно, на нижней трети предплечья, очень близко от соединения мышцы с сухожилием.

На запястье.

Локальные клинические признаки.

Встречаются:

- сенситивные нарушения с парестезиями типа электрических токов и разрядов;

- боли 4-ого и 5-ого пальцев с возможными восходящими иррадиациями;

- гипоестезия или анестезия ладонной поверхности внутренней трети ладони; следует быть осторожными с дорсальной поверхностью, так как её иннервирует кожная дорсальная ветвь, которая отделяется над ложем Гийона;

- лёгкие нарушения моторики по типу парезии 5-ого пальца;

- лёгкая амиотрофия 1-ого межкостного пространства и возвышения гипотенара;

- боли, усиливающиеся при перкуссии или компрессии гороховидной кости.

Техника.

Локтевой нерв лежит более поверхностно, чем срединный. Он проходит спереди от передней круглой связки запястья. Он расположен в вырезке, которая проходит между гороховидной костью кнутри от неё и крючком (hamatum) кнаружи.

На нижней части предплечья найдите сначала локтевую артерию, которую труднее почувствовать, чем лучевую. Поставьте указательный или большой палец дистальной руки кнутри от артерии и заставьте его скользить по направлению к гороховидной кости. Запястье пациента лежит на вашей проксимальной ладони. Как только чувствительная точка найдена, сделайте тракцию нерва в ту и другую сторону относительно этой точки, маневрируя флексией и экстензией запястья для большего растяжения.

На ладони.

Мы обнаруживаем локтевой нерв в возвышении гипотенар. Обе ключевые точки, которые нам предстоит лечить, расположены на наружной части аддуктора 5-ого пальца. Иногда есть и более дистальная точка – на наружной поверхности короткого сгибателя 5-ого пальца.

Чаще всего обнаруживают фиксации в виде очень чувствительных узелков, которые следует расслаблять, используя проксимальное и дистальное надавливание. Мы увеличиваем эффективность через тракцию кисти во флексии и экстензии и через очень лёгкое надавливание на сам узелок.

На пальцах.

Мы уже сказали, что срединный нерв анастомозирует с локтевым нервом. локтевой нерв отвечает за иннервацию внутренней половины пальцев, то есть за половину среднего, 4-ого и 5-ого пальцев.

Посмотрите, нет ли очень болезненного узелка на уровне кожных покровов между метакарпо-фаланговыми сочленениями. Сделайте лёгкую компрессию узелка, а потом тракцию, реальную дистальную тракцию.

Примечание.

Как и для срединного нерва, маленькие межпальцевые узелки позволяют уменьшить шейно-плечевые боли и открывают лучший доступ к самому плечевому сплетению. В некоторых случаях лопаточно-плечевого периартрита простая манипуляция на этих узелках позволяет нам улучшить подвижность плеча.

Глобальные манипуляции.

Выберите ключевую точку, расположенную на ширине трёх или четырёх пальцев выше внутренней части локтевой складки. Ассоциируйте её с точкой, расположенной на нижней части предплечья, либо с точкой на гипотенаре.

Выполняя компрессию обеих точек, прослушивайте в целом соответствующую верхнюю конечность.

Комбинированные манипуляции.

С левой стороны.

Ассоциируйте с ключевой зоной, расположенной на ширине трёх или четырёх пальцев выше локтевой складки, чувствительную часть висцерального ложа шеи, региона hiatus или прекардиального региона. Обе эти висцеральные зоны можно также соединить с точкой, расположенной на гипотенаре.

Вероятно, манипуляции с левым локтевым нервом в висцеральной области дадут большую реакцию, чем с правым.

С правой стороны.

Найдите чувствительную точку на уровне хрящевого соединения 9-ого ребра, соответствующую печени и желчному пузырю. Её нужно ассоциировать с областью гипотенара.

С обеих сторон.

Найдите чувствительные точки плечевого сплетения на уровне С6, С7, D1. Ассоциируйте их с зоной плеча. Они, вероятно, связаны со щитовидной железой и плеврой, и действительно, часто случается, что при дисфункции этих органов обнаруживают очень чувствительные точки на локтевом нерве.

Рекомендации.

При наличии различных клинических признаков, связанных с проблемами локтевого нерва, не забудьте сначала освободить возможные узелки задних нижних шейных корешков.