Механические свойства периферического нерва.

Мобильность периферического нерва.

Одна из самых замечательных особенностей биомеханики нервной системы заключается в её подвижности. Данная подвижность такова, что она может осуществляться в связи с соседними тканями или независимо от них. В зависимости от уровня предварительного натяжения нерва, в зависимости от состояния региона вокруг зоны нагрузки, нерв способен скользить относительно своего анатомического окружения или внутри себя адаптироваться к движению.

Анатомическое окружение нерва.

Из-за своей непрерывности и протяжённости периферический нерв защищён. Такой защитой является его способность к мобилизации, как в одиночку, так и под влиянием своего анатомического окружения.

Например, во время теста Лазега (Lasegue) нагрузки на седалищный нерв и его смещения не идентичны при свободной лодыжке по сравнению с дорси-флекией этой же лодыжки.

Адаптация нерва к движению.

К движениям в сторону удлинения, возникающим при приложении силы удлинения, нерв способен адаптироваться через натяжение и движение.

- Натяжение это следствие навязанного нерву удлинения. Такое осевое удлинение (рис. 10) становится причиной роста давления внутри нерва. Давление растёт из-за изменений формы в поперечной плоскости. Действительно, натяжение нерва приводит к увеличению давления внутри нерва пропорционально уменьшению его площади сечения.

- Движение может осуществляться двумя способами: как глобальное движение нерва в его анатомическом окружении и как движение внутри самого нерва, то есть движение между нейрологическими и соединительными составляющими нерва.

Глобальное движение.

Оно означает движение нерва по отношению к анатомическим элементам, с которыми он связан. Периферический нерв, как и срединный или кубитальный, скользящий в костно-связачном туннеле, является примером такого типа движения. Другой иллюстрацией служит совокупность спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки, которые скользят внутри вертебрального канала.

Движение внутри нерва

Интраневральное движение возникает между тканевыми элементами нерва и тканевыми элементами конъюнктивы. Это свидетельство подвижности различных элементов нерва. Это способность элементов нерва подвергаться нагрузкам тракции, не подвергаясь опасности. Например. Мозг может двигаться по отношению к твёрдой мозговой оболочке черепа, которая его окружает, а спинной мозг может двигаться относительно спинальной твёрдой мозговой оболочки. Нервные волокна могут складываться и расправляться, как гармошка, по отношению к эндоневрию. Внутри нерва или корешка одна фасцикула способна скользить относительно другой.

Любой фиброз или отёк блокирует присущий этому нерву механизм.

Интраневральное давление.

Внутри каждого нервного ствола существует некоторое давление на уровне тканей, которое мы назвали интраневральным давлением. Такое давление меняется в соответствии с механическими нагрузками внутренней или внешней природы.

Внутреннее (собственное) интраневральное давление.

Такое давление создаётся через интеграл внутриклеточных давлений каждого аксона. Оно увеличивается из-за давления внутри сосудов vasa nervorum. На это давление оказывает влияние интрафасцикулярное давление, идущее от различных слоёв конъюнктивы.

Как мы уже сказали, существуют отношения, которые связывают давление и продольное натяжение нервного ствола. Следовательно, собственное или внутреннее интраневральное давление модулируется в соответствии с нагрузками тракции или компрессии, действующими по большой оси нерва.

При растяжении, когда нерв подвергается продольной тракции, собственное интраневральное давление увеличивается в том сегменте, на который действует нагрузка.

И наоборот, если нерв подвергается продольной компрессии, например, при обычном укорочении, собственное внутреннее давление нерва рассматриваемого сегмента уменьшается (рис. 11).

Отношение между натяжением и давлением.

Постоянное натяжение, которому подвергается нерв, это важный фактор генеза и вариаций собственного интраневрального давления.

Вязкость и эластичность нерва подвергает его продольному центростремительному или центробежному натяжению. Любое изменение интенсивности этого натяжения приводит к изменению собственного интраневрального давления (рис. 12).

Внешнее интраневральное давление.

Нерв и его различные оболочки подвергаются сдавливанию со стороны соседних тканей. Если локально такое экзогенное давление становится постоянным, собственное интраневральное давление увеличивается. Такое увеличение может быть значительным, если нагрузка имеет точечный характер. В месте самого редуцированного, то есть самого малого диаметра нерва, он приобретает форму песочных часов. (Рис. 13).

Такие вариации давления опасны для нерва и его проводимости! Мы уже упоминали о зоне компрессии нерва и её последствиях для нерва в целом. Она может стать причиной поражения оболочки миелина и, таким образом, создать блок проведения импульса. Такое увеличение локализованного давления может стать причиной некоторых синдромов компрессии каналов периферических нервов или компрессии спинного мозга в вертебральном канале.

Остеопатическое значение.

В месте сужения диаметра нерва ткань становится твёрдой, её эластичность и чувствительность снижаются. Это одна из самых частых составляющих, приводящих к появлению невральной фиксации. Важно уметь ставить диагноз и лечить такие фиксации.

Точки натяжения.

Влияние различных сегментов тела на нервную ткань стало предметом исследования многих учёных. Признак Лазега превосходно иллюстрирует, как данное наблюдение можно использовать в каждодневной практике.

Механическое поведение периферического нерва это следование более или менее гибких сегментов. Некоторые зоны нерва скорее даже предназначены для растяжения, а другие, наоборот, являются точками, прочно укоренившимися в тканях, имеющими постоянные отношения со своим анатомическим окружением.

Когда одна или несколько частей тела приходят в движение, движение соответствующего нерва не всегда имеет обязательно то же направление.

Некоторые части нерва остаются неподвижными или двигаются очень мало по отношению к своему анатомическому окружению. Отметим, что в таких особых точках структуры, окружающие нерв, могут приходить в движение. Нерв следует за этими движениями, не изменяя свои анатомические отношения.

Эти точки, названные Батлером точками натяжения, вероятно, характеризуют адаптацию нервной системы к движению. Такое понятие как точка натяжения это одно из явлений адаптации, необходимых для хороших взаимоотношений между структурой и функцией. Любое нарушение в точках натяжения предрасполагает нервную систему к возникновению локальной чувствительности.

Клинически эти зоны соответствуют областям с частой симптоматикой, таким как С6, Т6, L4, регион подколенной ямки, локтевой складки или карпального канала.

Биомеханическая роль сплетений и фасцикул.

Во многих местах периферическая нервная система состоит из подразделений и фасцикул. С анатомической и гистологической точки зрения, главное значение этих структур, вероятно, заключается в упорядочивании и размещении различных чувствительных, моторных и вегетативных элементов для образования нервного ствола.

Рассматривая их глазом механика, наблюдая за общей формой этих подразделений и сплетений, можно увидеть в них свойства замечательного устройства, распределяющего силы. Возьмём, в качестве примера, плечевое сплетение (рис. 14). В нём осуществляется такой способ сцепления нервной ткани, который позволяет избежать любой механической перегрузки одного отдельного корешка. При различных движениях верхней конечности натяжения, которым подвергаются различные нервные стволы, могут распределяться через плечевое сплетение. Таким образом, шейные корешки подвергаются унитарной и менее значительной тракции благодаря распределению натяжений между различными уровнями.

Аналогичным образом функционирует сложное сцепление различных нервных волокон внутри нервного ствола. Фасцикуляция позволяет различным группам волокон использовать наилучшее распределение нагрузок внутри одного и того же нервного ствола.

Постоянное продольное дистальное натяжение.

Только многие годы пальпации многочисленных нервов позволили нам наблюдать явление постоянного продольного натяжения. Всё происходит так, как будто дистальный конец постоянно пытается удалиться к периферии. У нас нет формального объяснения этому явлению. Не идет ли речь об отголосках центростремительной экспансии зачатка нерва в ходе органогенеза? Так как речь идет об эмбриологическом росте нервных стволов, происходящем центростремительным способом, возможно, что данная «экспансионистская» тенденция периферических нервов сохраняется в качестве константы даже у взрослого человека. Это свойство напоминает нам движение мотильности некоторых органов, имеющих те же оси и направления, что и оси, сложившиеся в ходе органогенеза.

Когда перерезают нерв, тот теряет свои свойства и автоматически сжимается. Это свойство можно с вероятностью приписать и различным интраневральным соединительнотканным оболочкам.

Это выглядит так, как будто бы нерв обладает эффектом тургора, более проявляющимся по длине, чем по диаметру. В голову приходит картинка «языка свекрови» - хорошо известной игрушки-шутки. Это плоский цилиндр, скрученный в рулон, который раскручивается и превращается в трубку, когда в него дуют. Данная механическая модель иллюстрирует факт, что давление внутри «скрученного» объемного элемента может преобразоваться в продольную экспансию. Нерв в хорошем физиологическом состоянии нуждается в таком постоянном продольном натяжении, чтобы сохранить свою функциональность.

Патологические механические нагрузки.

Все исследования стремятся показать, что соединительные ткани периферических нервов накапливают значительные силы тракции, прежде чем разорваться. Существует множество степеней поражения этих тканей, предшествующих заключительной стадии – стадии разрыва. Многие травмирующие обстоятельства могут поразить соединительные ткани периферического нерва, не нарушив его анатомической целостности.

Например. Эпиневральную ткань легко повредить. К тому же эта ткань сильно реагирует на раздражители. Даже трение может вызвать отёк эпиневрия, блокирующий проводимость.

Зачастую механизмы вывиха приводят к явлениям растяжения эпиневрия. По нашему мнению, они отвечают за многочисленные боли, кратковременные и длительные.

Фиброз.

Фиброз это высшая стадия эволюции многочисленных ран. Соединительные ткани, поддерживающие периферический нерв, очень реактивны, намного более реактивны, чем соединительные ткани сухожилия, например. Клетки соединительной ткани могут реагировать на раны путём умножения и синтеза коллагена. Соединительные ткани способны процветать и разрастаться благодаря хорошо развитому собственному кровообращению. В эпиневрии существует сеть хорошо развитых лимфатических капилляров, там происходит дренаж через каналы, сопровождающие артерии нервного ствола.

Многочисленные ущемления.

(Синдром двойного crush).

Описания синдромов канала выявили наличие дистанционных симптомов, разных по локализации и интенсивности, в большей или меньшей степени связанных с самим синдромом.

Синдром двойного crush это концепт, который был предложен Уптоном и МакКомасом (Upton and McComas, 1973). После обследования 115 пациентов, носителей синдрома канала на уровне верхней конечности, у 81 из этих носителей были выявлены клинические и электрофизиологические доказательства невральных поражений на уровне шеи.

Исследователи предположили, что серия незначительных нагрузок по пути периферического нерва могла, за счёт их сложения, породить или облегчить нейропатию более дистального ущемления и сдавления этого нерва. В качестве причины выдвинули нарушение аксоноплазмического тока. Наш клинический опыт позволяет нам подтвердить эту концепцию. Значительное число пациентов – носителей синдрома канала – имеет также точки фиксации на пути рассматриваемого нерва, а иногда даже на корешках сплетения, от которого зависит этот нерв. Сначала нам нужно выполнить манипуляции на этих зонах; они чаще всего не имеют никаких симптомов. Такие манипуляции позволят нам в достаточной степени расслабить натяжения нерва, чтобы затем напрямую приступить к лечению страдающей зоны нерва.