40) Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Порядок проведения обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний регулируется Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Несчастным случаем на производстве является событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Профессиональное заболевание – это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредных производственных факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Страхователем является юридическое лицо любой организационно-правовой формы либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и производственных заболеваний.

Страховщиком выступает Фонд социального страхования РФ.

Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат: 1) физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем; 2) физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний включает в себя следующие виды выплат: 1) пособие по временной нетрудоспособности; 2) страховые выплаты: единовременная страховая выплата застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти; ежемесячные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти; 3) оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь, в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств; посторонний уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи; санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда застрахованного, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания; протезирование; 4) обеспечение специальными транспортными средствами; 5) профессиональное обучение (переобучение).

41) Обязательное медицинское страхование.

Основным нормативным актом, на основании которого осуществляется данный вид страхования является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. №N 1499-1 (в ред. от 23.12.2003 г.). Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ. Этой программой, в частности, гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, стационарная помощь (См.: Постановление Правительства РФ от 28.07.2005 г. № 461 (в ред. от 30.12.2005г.) «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год»).

В качестве субъектов медицинского страхования (далее МС) выступают: страхователь, застрахованный, страховая медицинская организация (страховщик), (медицинское учреждение). В ОМС особую роль играют форды ОМС.

Застрахованными могут быть физические лица – граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие в России.

Страхователями для неработающего населения (в частности, несовершеннолетних, учащихся, пенсионеров) являются органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления, для работающего населения – работодатели (предприятия, организации, индивидуальные предприниматели и другие работодатели).

Страховые медицинские организации (страховщики) представляют собой юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Данные организации не входят в систему здравоохранения, при этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, однако вправе владеть не более 10% общего пакета акций.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение для получения медицинской помощи, которая определена территориальной программой обязательного медицинского страхования. Максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. В соответствии с законом полис имеет силу не только в месте его выдачи, но и на всей территории РФ.

Медицинские учреждения в системе ОМС строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Тарифы, по которым предоставляются медицинские услуги определяются соглашением между страховыми организациями, органами государственной власти, местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Для реализации государственной политики в области ОМС на территории России образованы федеральный и территориальные фонды (далее ФОМС). ФОМС образованы в форме некоммерческих финансово-кредитных организаций. ФОМС осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы страхования, контролируют рациональное использование средств. Основными функциями федерального ФОМС являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирования целевых федеральных программ. Финансовые средства ФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный и территориальные ФОМС освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Финансовые ресурсы системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой медицинской организации. С 1 января 2001 года взносы в ФОМС страхования уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации. Налоговым кодексом предусмотрено регрессивное исчисление взимаемого взноса в зависимости от дохода работника.

ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинской помощью в учреждения, входящие в систему ОМС предъявляет полис, он не оплачивает непосредственно данные услуги, если они предусмотрены в территориальную программу ОМС. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги страховую медицинскую компанию, которая после соответствующей проверки оплачивает его. Оплата производиться из средств, поступивших в страховую компанию из территориального ФОМС.

42) Сострахование, двойное страхование и групповое страхование.

Сострахование – это страхование одного объекта от одного и того же страхового риска по одному договору, совместно с несколькими страховщиками.

Признаки:

1. Страхователем выступает одно лицо.

2. Страхование осуществляется несколькими страховщиками в отношении одного объекта по одному договору и одного страхового риска.

В соответствии со ст. 953 ГК, если в договоре страхования не определены права и обязанности каждого из страховщиков, то они солидарно отвечают перед страхователем по страховой выплате. Это означает, что при возникновении у страхователя права на страховую выплату, он может требовать её как от всех страховщиков совместно, так и от любого в отдельности, причём как полностью, так и частично.

Двойное страхование – это страхование одного и того же объекта от того же страхового случая на один и тот же срок у нескольких страховщиков, когда страховые суммы в своей совокупности превышают страховую стоимость объекта страхования.

Признаки:

1. Тождественность объекта страхования.

2. Тождественность страхового случая.

3. Тождественность срока страхования.

4. Страхование у нескольких страховщиков.

5. Страховая сумма в своей совокупности превышает страховую стоимость.

При двойном личном страховании каждый страховщик выполняет свои обязательства перед страхователем самостоятельно, независимо от выполнения их другими страховщиками. Страхователь получает страховую сумму (страховую выплату) с каждого страховщика в полном объёме.

Групповое страхование – это страхование, при котором одним договором страхования охватывается несколько застрахованных лиц, являющихся одновременно выгодоприобретателями. Групповое страхование может быть как личным, так и имущественным. В договоре могут быть указаны конкретные ФИО, а могут указываться просто их статусы.