Препараты инсулина короткого действия

Протамин НМ

Белмедрепараты (РБ)

Человеческий

1,5 ч

16-18

Протофан НМ

Ново Нордиск (Дания)

Человеческий

1,5 ч

16-24

Инсуман-Базаль  

Авентис (Германия)

Человеческий

1,5 ч

16-18

Семилонг

Белмедрепараты (РБ)

Свиной

1-1,5 ч

10-12

Хумулин H

Эли Лили (США)

Человеческий

1,5 ч

18-24

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

• Рациональное  питание 

• Физическая нагрузка

• Медикаментозная сахароснижающая терапия:

– таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП)

– комбинированная терапия (ТСП+инсулинотерапия)

– инсулинотерапия

• Обучение в «Школе диабета» и самоконтроль  

 Рациональное  питание

Наиболее распространенной причиной сахарного диабета 2 типа является ожирение и переедание. Поэтому нормализация стереотипа питания будет первым шагом в нормализации уровня глюкозы в крови. В силу особенностей обмена веществ и гормональной регуляции организма рациональное питание и регулярные физические нагрузки способствуют также повышению чувствительности тканей к инсулину. Назначение сахароснижающих препаратов и тем более препаратов инсулина требуется на более поздних этапах заболевания.

Режим питания

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа нуждаются в пожизненном соблюдении рационального питания, что будет способствовать снижению веса и нормализации уровня глюкозы в крови.  Рациональным считается  дробное питание 5–6 раз в день (малыми порциями) с исключением рафинированных углеводов и снижением насыщенных жиров (сложные углеводы — 30–60%, насыщенные жиры — <5%, полиненасыщенные жиры — <20%, белки — <15%, клетчатки — 30 г/сут.) Необходимое ежедневное количество калорий в пище зависит от веса, пола, двигательной активности, характера работы и принимаемых препаратов.  В большинстве случаев для снижение веса суточный калораж пищи должен составлять 1300-1500 ккал для женщин и 1500-1900 ккал для мужчин.

В диете следует ограничить употребление высококалорийных (жирных) продуктов и продуктов, которые сильно повышают уровень глюкозы в крови. 

Высококалорийными считаются: масло (в том числе растительное), сметана, майонез, маргарин, сало, сосиски, колбасные изделия, копчености, жирное мясо, жирная рыба, мясные субпродукты, кожа птиц, сыры (более 30% жирности), сливки, жирный творог, орехи, семечки и др. (всего не более 50 г жира в сутки).

Сильным сахароповышающим действием обладают следующие продукты: сахар, мед, шоколад, сухофрукты, кондитерские изделия, варенье, квас, фруктовые соки и лимонады (в т. ч. «Кола», «Фанта», «Пепси» и т.п.).

В диете должны преобладать продукты, содержащие много воды и растительной клетчатки (до 30г/сут), а также нежирные виды мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты. Без ограничения можно употреблять сырые или приготовленные овощи (капуста, цветная капуста, морковь, свекла, репа, редис, огурцы, помидоры, зелень), за исключением картофеля (не более 2-х раз в неделю).

Рекомендовано употребление напитков на некалорийных сахарозаменителях: аспартам, сахарин, цикламат, ставиозид (Сукразид, Аспартам, Сурель, СусЛюкс и др.) или без сахара. В настоящее время большинство сладостей «для диабетиков» содержат калорийные заменители сахара. Они по калорийности не отличаются от глюкозы. Больным с избыточной массой тела они строго противопоказаны. 

Сахарный диабет и алкоголь

Пациентам с сахарным диабетом следует ограничить потребление спиртных напитков, так как они является источником дополнительных калорий (особенно у людей с избыточным весом). При приеме сахароснижающих препаратов, алкоголь может провоцировать опасные для жизни гипогликемические состояния.

Помимо калорийности, каждый углеводосодержащий продукт обладает еще и гликемическим индексом (ГИ). Интересно, что зачастую высококалорийный продукт может иметь низкий ГИ, и наоборот. Продукты с высоким ГИ могут привести как повышению уровня гликемии, так и способствовать увеличению веса. 

Гликемический индекс является отражением сравнения реакции организма на продукт с реакцией организма на чистую глюкозу, у которой гликемический индекс равен 100. Гликемические индексы всех остальных продуктов сравниваются с гликемическим индексом глюкозы, в зависимости от того, как быстро они усваиваются. Когда продукту присваивается низкий гликемический индекс, это значит, что при его употреблении уровень сахара в крови поднимается медленно. Чем выше гликемический индекс, тем быстрее поднимается уровень сахара в крови после употребления продукта и тем выше будет одномоментный уровень сахара в крови после употребления пищи (табл.1.).

Табл. 1. Гликемические индексы (ГИ) некоторых продуктов питания

Гликемический индекс делят на:

• низкий 10-40;

• средний 40-70;

• высокий  - выше 70.

Продукты с высоким гликемическим индексом мгновенно повышают уровень сахара в крови, а с низким — способствуют более медленной реакции. Продукты, подвергнувшиеся значительной технологической обработке, обычно перевариваются быстрее, чем цельные, и способствуют более быстрому повышению уровня сахара в крови. Однако так происходит не всегда. Существенным фактором здесь является объем потребляемых углеводов. В тоже время, лучше не употреблять продукты, обладающие высокой калорийностью, даже если их гликемический индекс низкий.

Физическая нагрузка

При сахарном диабете 2 типа физическая нагрузка является полноправным самостоятельным методом лечения и профилактики. Это объясняется тем, что физическая нагрузка:

• снижает уровень гликемии, и в совокупности с диетой этого бывает достаточно для поддержания компенсации углеводного обмена у многих больных с СД 2 типа (у тех, кто принимает сахароснижающую терапию возможно развитие гипогликемии.)

• увеличивает расход энергии, и при достаточной длительности и интенсивности ведет к снижению массы тела.

• увеличивает чувствительность к инсулину.

• снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и улучшает показатели липидного обмена.

Учитывая, что у многих пациентов с СД 2 типа есть сопутствующие заболевания, не каждому можно применять интенсивные физические нагрузки. Однако есть ряд рекомендации общего характера, которые подойдут всем:

Наиболее универсальными подходящими видами физической активности являются ходьба, плавание и езда на велосипеде легкой или умеренной интенсивности. Для тех, кто только начинает заниматься, продолжительность занятий должна возрастать постепенно с 5-10 минут до 45-60 минут в день (не рекомендованы при гликемии более 13–15 ммоль/л) под контролем уровня АД и состояния сердечно-сосудистой системы.

Важна регулярность и постоянность физических нагрузок. Они должны быть не реже 3 раз в неделю. При длительном перерыве положительный эффект от физических упражнений быстро исчезает.

Необходимо определение уровня гликемии, учитывая неблагоприятное действие высокого сахара, а также риск развития гипогликемий у пациентов, применяющих сахароснижающую терапию (см. физические нагрузки при сахарном диабете 1 типа). Высокий или низкий уровень гликемии служит основанием для того, чтобы отложить физические занятия или другие нагрузки.

Так как при физической нагрузке сильно возрастает нагрузка на ноги, увеличивается опасность их травмирования (потертости, мозоли). Поэтому обувь для занятий, в том числе и прогулок, должна быть очень мягкой и удобной. Больной должен осматривать ноги до и после физических нагрузок.

Сахароснижающая медикаментозная терапия у больных с СД 2 типа 

В патогенезе СД 2 типа ведущую роль играет относительный дефицит инсулина, связанный с неадекватностью секреции и периферической активности эндогенного инсулина, поэтому назначение сахароснижающая терапия базируется на использовании препаратов улучшающих секрецию эндогенного инсулина, а также на нивелировании инсулинорезистентности как одного из факторов развития СД 2 типа. 

Основные классы таблетированных сахароснижающих препаратов: 

А) Препараты группы бигуанидов: метформин;

Б) Препараты группы сульфанилмочевины: 

• глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид; 

В)  Агонисты (миметики) рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1): лираглютид, эксенатид 

Г) Ингибиторы дипептилпептидазы-4 (DPP-4): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин и линаглиптин;

Г) Регуляторы прандиальной гликемии: производные карбамилметил-бензойной кислоты (меглитинида) – репаглинид; производные аминокислот – натеглинид; 

Д) Производные тиазолидиндионов: пиоглитазон;

Ж) Препараты, снижающие всасывание глюкозы: блокаторы кишечной α-глюкозидазы (акарбоза); балластные вещества (Гуар Гум); 

З) Комбинированные препараты: глибомет, глюкованс.

Препараты группы бигуанидов метформин (глюкофаж, сиофор, метфогамма и др.). 

Специфический механизм действия метформина, направленный на снижение периферической инсулинорезистентности, отсутствие риска гипогликемических реакций на фоне приема препарата и ряд других дополнительных позитивных при СД 2 типа эффектов метформина создали предпосылки для «второго рождения» метформина – активного использования его в настоящее время в медицинской практике. В миромвой практике 40% больных СД 2 типа и метаболическим синдромом получают монотерапию метформином, 20% больных получают кобинацию метформина с препаратами сульфонилмочевины. Пероральный сахароснижающий препарат, единственный препарат группы бигуанидов, используемый в настоящее время. Основные механизмы влияния метформина на метаболизм глюкозы: 

• снижение периферической инсулинорезистентности (улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину) и 

• улучшение утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани; 

• подавление глюконеогенеза в печени; 

• торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике

 Снижение периферической инсулинорезистентности под действием метформина приводит к нормализации утилизации и метаболизма глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, что предотвращает развитие гипергликемии и клинических проявлений СД 2 типа.

Фармакокинетика. Метформин относительно медленно всасывается из желудочно–кишечного тракта. Всасывание из желудочно-кишечного тракта заканчивается через 4-6 ч после приема препарата. Биодоступность препарата составляет 50-60%. Незначительно связывается с белками плазмы. Максимальное насыщение препаратом наблюдается при дозе 3 г, в связи с этим назначение более высоких доз считается нецелесообразным, т.к. не способствует усилению антигипергликемического эффекта. Выводится почками в неизмененном виде (90% за сутки). При почечной недостаточности скорость выведения пропорционально снижается. Полное выведение – 9-12 часов. 

Показания к применению препаратов группы метформина: СД 2 типа с ожирением;

СД 2 типа при неэффективности стимуляторов секреции инсулина (препараты сульфонилмочевины, регуляторы прандиальной гликемии) в виде комбинированной терапии; 

Метаболический синдром;

СД 1 типа с выраженной инсулинорезистентностью в качестве дополнения к инсулинотерапии у взрослых. 

Противопоказания к применению препаратов группы метформина: 

• повышенная чувствительность к активному веществу или любому из компонентов препарата; 

• полное прекращение эндогенной секреции инсулина при СД 2 типа; 

• СД с наличием в анамнезе эпизодов лактацидоза; 

• заболевания почек или почечная недостаточность (уровень креатинина больше 0,132 ммоль/л у мужчин и 0,123 ммоль/л у женщин; клиренс креатинина ниже 50 мл/мин); 

• альбуминурия на фоне диабетической нефропатии. 

Назначение метформина не рекомендовано: 

• при терапии диуретиками или другими гипотензивными препаратами, прием которых может привести к нарушению функции почек;

• при выраженных нарушениях функции печени (цирроз, гепатит), при повышении печеночных ферментов в 2 и более раз; 

• при состояниях, способствующих развитию гипоксии и лактацидоза (сердечная недостаточность; дыхательная недостаточность); 

• анемия, кровопотеря; 

• инфекционные заболевания; 

• острый период инфаркта миокарда; 

• хронический алкоголизм; 

• острый или хронический метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз; 

• прекоматозные и коматозные состояния; 

• диабетическая ангиопатия с возможностью развития воспалительного процесса, гангрена конечностей; 

• беременность, лактация; 

• пожилой (старше 65 лет) возраст (вследствие замедленного метаболизма, необходимо оценить соотношение польза/риск). 

 Способ применения. Монотерапия препаратами метформина: начальная доза – 500-1000 мг 1 раз в сутки после ужина. При необходимости дозу повышают на 500-1000 мг/сут с интервалом 1-2 недели. Среднетерапевтическая  доза – от 500 до 2550 мг/сут. в 2 приема, во время или после приема пищи, запивается стаканом воды. Максимальная суточная доза 3000 мг, дальнейшее увеличение дозировки не приводит к усилению действия препарата. Комбинированная терапия препаратами метформина: пациентам, получающим монотерапию метформином и нуждающимся в присоединении другого сахароснижающего препарата вследствие выявления выраженной гипергликемии натощак, дополнительно может быть назначен препарат с другим механизмом действия (например, препараты сульфонилмочевины; репаглинид, натеглинид) в среднетерапевтической дозе, т.к. данные препараты оказывают взаимодополняющее действие: первый улучшает утилизацию глюкозы периферическими тканями, второй стимулирует секрецию инсулина. Считается, что оценка эффективности монотерапии метформином проводится в течение 4 недель, после чего добавляют производные сульфанилмочевины, даже если монотерапия этими препаратами была ранее малоэффективной. Дозу метформина при этом не снижают.

 Пациентам, уже получающим терапию препаратами сульфонилмочевины или прандиальными регуляторами гликемии (репаглинид, натеглинид) при неэффективности монотерапии присоединение метформина (500-2000 мг/сут) может улучшить гликемический контроль. Сочетание особенно эффективно у пациентов с избыточным весом или ожирением, так как прибавка массы тела при монотерапии  препаратами сульфонилмочевины или прандиальными регуляторами гликемии нивелируется при сочетанном применении препаратов с метформином.

При сохранении высокой утренней гипергликемии на фоне монотерапии метформином показана комбинация метформина (500-2000 мг/сут) с инсулином пролонгированного действия утром и/или перед сном в дозе 0,1 ЕД/кг фактической массы тела. При истощении β-клеток и невозможности дальнейшей стимуляции секреции инсулина необходим перевод пациента на инсулинотерапию. При наличии у такого пациента ожирения комбинированная терапия инсулином и  метформином оказывается единственно верным решением – снижаются суммарные дозы инсулина; улучшается компенсация; не происходит увеличение массы тела, характерное для монотерапии инсулином.

Препараты группы сульфанилмочевины

• Глибенкламид (Манинил)

• гликлазид (Диабетон МR) 

• гликвидон (Глюренорм)

• глимепирид (Амарил) 

Механизм действия пероральных производных сульфанилмочевины сводится к трем основным направлениям: панкреатическое гипогликемическое действие; 

внепанкреатическое прямое и опосредованное гипогликемическое действие; 

внепанкреатическое негипогликемическое действие. 

Панкреатическое гипогликемическое действие  осуществляется за счет: стимулирования  экзоцитоза инсулина β-клетками  поджелудочной железы и увеличения чувствительности β-клеток к выделению инсулина в ответ на глюкозу. Панкреатический эффект препаратов группы сульфанилмочевины является ведущим в их гипогликемическом воздействии. Препарат взаимодействует с находящимися на мембране β-клетки рецепторами сульфанилмочевины, которые тесно связаны с АТФ-чувствительными К⁺ каналами. Вследствие этого данные каналы закрываются, что ведет к снижению выхода К⁺ из β-клеток. Происходит деполяризация мембраны и активация вольтаж-зависимых Са⁺⁺ каналов. Это ведет к увеличению тока Са⁺⁺ в клетку и росту концентрации свободного цитоплазматического Са⁺⁺. Связывание его с транспортным белком кальмодулином  приводит к сокращению микрофиламентов и экзоцитозу инсулиновых гранул. Помимо этого, повышение содержания Са⁺⁺ в цитоплазме стимулирует аденилатциклазу и ингибирует фосфодиэстеразу, что повышает синтез цАМФ в клетках и снижает интенсивность использования Са⁺⁺ в митохондриях (см.рис.). 

Рис. Схема панкреатического гипогликемического действия препаратов сульфонилмочевины

При длительном применении препаратов сульфанилмочевины за счет вышеуказанных  воздействий происходит не только прямая стимуляция экзоцитоза эндогенного инсулина, но и повышение чувствительности β-клеток к выделению инсулина в ответ на поступление глюкозы. Препараты сульфанилмочевины не способны стимулировать синтез инсулина β-клетками, они лишь способствуют выбросу уже имеющегося гормона. Под влиянием длительного применения данных препаратов отмечено прогрессирующее снижение содержания гранул инсулина в β-клетках на фоне снижения их секреторной активности, то есть. истощение запасов эндогенного инсулина, что ведет к необходимости использования инсулинотерапии для компенсации углеводного обмена.  

Внепанкреатические прямые и опосредованные гипогликемические эффекты: 

увеличение количества рецепторов к инсулину;

усиление транспорта глюкозы внутрь клеток (мышц); 

стимуляция синтеза гликогена; нормализация чувствительности рецепторов к инсулину; 

подавление гликогенолиза и гликонеогенеза; 

торможение секреции глюкагона; 

снижение интенсивности захвата инсулина в печени. 

В процессе лечения препаратами группы сульфонилмочевины меняется значимость панкреатического и внепанкреатического эффектов. В начале терапии ведущим является панкреатическое гипогликемическое действие, в дальнейшем начинает играть определенную роль и внепанкреатический эффект, в основном за счет повышения чувствительности рецепторов к инсулину и увеличения количества самих рецепторов. 

Внепанкреатическое негипогликемическое действие: 

ингибирование кардиопротективного механизма; 

диуретическое или антидиуретическое действие; 

снижение гиперагрегации и гиперадгезивности тромбоцитов, 

синтеза тромбоксана, усиление вазопротекторного синтеза простациклина. 

Данное действие специфично для каждого препарата сульфанилмочевины. Являясь особенностями действия отдельных производных сульфанилмочевины, эти свойства составляют их преимущества или недостатки и заставляют учитывать их при выборе препаратов для индивидуальной терапии в каждой конкретной клинической ситуации.

Клинически важным является наличие у ряда препаратов сульфанилмочевины (преимущественно у глибенкламида) способности ингибировать так называемый физиологический кардиопротекторный механизм. Это объясняется неселективным воздействием этого препарата на АТФ-чувствительные  К⁺ каналы, расположенные не только в  β-клетках, но и в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудов.  Сущность протекторного механизма заключается в открытии данных каналов при ишемии соответствующих клеток, что приводит к выходу К⁺ из клетки, изменению мембранного потенциала и замедлению реполяризации. При введении препаратов сульфанилмочевины К+ каналы закрыты, что препятствует осуществлению этого защитного процесса. Глимепирид, напротив, обладает достаточно высокой селективностью в отношении АТФ-чувствительных  К⁺ каналов β-клеток, что необходимо учитывать при подборе гипогликемического препарата для пациентов с ИБС. 

Основными показаниями к применению препаратов сульфанилмочевины являются:

•  СД 2 типа  (при длительности заболевания до 7–10 лет — истощение бета-клеток);

•  нормальная или повышенная масса тела больного (ИМТ = 25–30 кг/м²); 

• применение инсулина в суточной дозе до 40 ЕД. 

Абсолютные противопоказания к применению препаратов сульфанилмочевины: 

• СД 1 типа;

• гестационный сахарный диабет (диабет беременных);

• СД 2 типа во время беременности, планирования беременности и лактации; 

• диабетическая гипергликемическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярная и гиперлактацидемическая, гипогликемическая комы, прекомы. 

Относительные  противопоказания для назначения или продолжения лечения препаратами сульфанилмочевины: 

• повышенная чувствительность к сахароснижающим производным сульфанилмочевины или другим сульфаниламидным препаратам; 

• кетоз;

• коматозные состояния, развивающихся на фоне СД (уремическая, печеночная и др. комы); 

• почечная и печеночная недостаточность; 

• диабетическая нефропатия IV-V стадии; 

• хирургические вмешательства, травмы; 

• трофические язвы, гангрена; 

• острый инфаркт миокарда; 

• острое нарушение мозгового кровообращения; 

• тяжелые инфекционные заболевания; 

• выраженные нарушения функции щитовидной железы, надпочечников.

Способ применения препаратов сульфонилмочевины. 

Все таблетированные сахароснижающие препараты сульфонилмочевины  принимаются 2 раза в день, в утреннее и вечернее время за 30–40 минут до основного приема пищи, учитывая фармакокинетические характеристики препаратов. Исключение составляет гликвидон (глюренорм), имеющий более короткий период полувыведения; данный препарат можно применять 3 раза в сутки - перед завтраком, обедом и ужином. Гликлазид МR (Диабетон МR) и Глимепирид (Амарил) применяются 1 раз в сутки в утреннее время. Для быстрого достижения компенсации углеводного обмена при впервые диагностированном СД 2 типа без кетоацидоза лучше начинать терапию с использования средних терапевтических доз препаратов (например, глибенкламид 5-10 мг/сут в 2 приема или гликлазид 30мг 1 раз в день) (см.табл. 2). В дальнейшем доза препарата корригируется с учетом уровня гликемии. 

Табл. 2.  Характеристики наиболее часто используемых препаратов сульфонилмочевины. 

Клинически значимые побочные эффекты при использовании препаратов сульфанилмочевины: 

• Кардиоваскулярный риск (ингибирование кардиопротективного механизма);

• Гипогликемия. 

• Желудочно-кишечные побочные реакции связаны, как правило, с дозой препарата – при снижении дозы исчезает и побочная реакция

• Аллергические, кожные реакции, желтуха.  

• Гипергликемия может возникать в следующих ситуациях: развитие инфекционного заболевания; проведение хирургической операции; получение травмы; состояние психо-эмоционального перенапряжения; стресс; развитие вторичной резистентности к препаратам данной группы. В таких случаях следует помнить о возможности развития гипергликемической кетоацидотической или гиперосмолярной комы. Наличие перечисленных ситуаций или «беспричинной» гипергликемии может служить основанием для перевода пациента  с пероральных сахароснижающих препаратов на временную или постоянную инсулинотерапию.

 Тиазолидиндионы (пиоглитазон)

Также как и группа бигуанидов, тиозолидиндионы предназначены для снижения прежде всего инсулинорезистентности. Их механизм действия связан с тем, что они:

– взаимодействуют с ядерными рецепторами пролифератора пероксисом α, которые связываясь с жирными кислотами вызывают дифференцировку жировых клеток;

– снижают инсулинорезистентность мышечной (интенсифицируются процессы транспорта глюкозы в мышцы и ее последующего использования в процессе синтеза гликогена) и жировой ткани (в адипоцитах ингибируется экспрессия гена стеарил-СоА-десатуразы, что способствует изменению соотношения уровней типов жирных кислот, составляющих фосфолипидов и триглицеридов, с увеличением уровня насыщенных жирных кислот и уменьшением содержания ненасыщенных жирных кислот);

– снижают продукцию глюкозы печенью.

В настоящее время разрешен к использованию пиоглитазон, который обеспечивает не только снижение уровней гликемии, но и снижает риск сердечно-сосудистой патологии при долгосрочных наблюдениях и не обладает гепатотоксичностью. Пиоглитазон назначают по 15–30 мг в сутки на 1–2 приема.  

         Основным показанием к применению являются:

СД 2 типа с и без ожирения:

– монотерапия

– в комбинации с препаратами СМ

           Противопоказания для назначения препарата группы тиазолидиндионов:

– СД 1 типа 

– коматозные и  прекоматозные состояния различного генеза

– беременность и лактация

– заболеваниях печени (увеличение в 2,5 раз верхней нормы аланин-аминотрансферазы)

отеки любого генеза

– сердечная недостаточность любого функционального класса

– ИБС в сочетании с приемом нитратов

– повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата

Побочные действия (см. ниже табл.2) 

Глиниды (меглитиниды)

 В настоящее время существует 2 препарата группы глинидов — репаглинид  и натеглинид. 

Основной механизм действия связан со стимуляцией секреции инсулина поджелудочной железой непосредственно после приема пищи, т.е. регулируют прандиальную гликемию.

Основными показаниями к применению группы препаратов глиниды являются:

СД 2 типа:

– монотерапия

– в комбинации с препаратами метформина

Противопоказания для назначения препаратов группы глинидов:

– СД 1 типа 

– коматозные и  прекоматозные состояния различного генеза

– беременность и лактация

–почечная (кроме репаглинида), печеночная недостаточность

– повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата

Побочные действия (см. ниже табл.2) 

Ингибиторы α-глюкозидазы

Единственный представитель данной группы препаратов - акарбоза. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг (максимальная суточная доза — 200 мг). Акарбоза  — псевдотетрасахарид, действует в кишечнике путем ингибирования  интестинальных ферментов α-глюкозидаз. В результате -  замедляется всасывание моносахаридов и соответственно снижается постпрандиальная гипергликемия. Снижение интенсивности всасывания моносахаридов приводит к активизации процессов брожения и, возможно, появлению метеоризма, дискомфорта в животе, нарушению стула. 

Основными показаниями к применению группы препаратов ингибиторов α-глюкозидазы являются:

СД 2 типа:

– монотерапия

– в комбинации с препаратами СМ

Противопоказания для назначения препаратов группы ингибиторов α-глюкозидазы являются:

– при хронических заболеваниях кишечника с расстройствами пищеварения и нарушениями процесса всасывания

– беременность и лактация

– возраст до 18 лет

– почечная, печеночная недостаточность

– повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата

Побочные действия (см. ниже табл.2) 

Инкретин модифицирующие препараты включают синтетические агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1  и ингибиторы дипептидил-пептидазы-4

Суммарные эффекты  результируются  в снижение гликемии и  массы тела, что имеет особо важное значение при  СД 2 типа, в большинстве случаев являющегося следствием развития висцерального ожирения и инсулинорезистентности. Указанные эффекты позволяют «заменить» потребность в инсулине на 40–50%. 

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

В настоящее время созданы препараты для парентерального введения — миметики рецепторов  ГПП-1 (экзенатид, лираглютид).

Механизмы действия препаратов данной группы агонистов рецепторов ГПП-1:

– глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина

– глюкозозависимое снижение секреции глюкагона

– снижение продукции глюкозы печенью

– замедление опорожнения желудка

– уменьшение потребления пищи

– снижение массы тела

Основными показаниями к применению препаратов группы агонистов рецепторов ГПП-1 являются:

СД 2 типа:

– монотерапия

– в комбинации с препаратами СМ и метформином

           Противопоказания для назначения препаратов группы агонистов рецепторов ГПП-1 являются:

СД 1 тип

– коматозные и  прекоматозные состояния различного генеза

– беременность и лактация

– возраст до 18 лет

– тяжелая почечная и печеночная недостаточность

– повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата

           Побочные действия (см. ниже табл.2) 

Ингибиторы дипептидил-пептидазы-4 (ДПП-4)

Ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин и др.), которые обеспечивают физиологические эффекты нативного ГПП-1 и принимаются орально.

Механизмы действия препаратов  группы ингибиторов ДДП-4:

– глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина;

– глюкозозависимое подавление секреции глюкагона;

– снижение продукции глюкозы печенью;

– умеренное замедление опорожнения желудка.

Основными показаниями к применению группы препаратов ингибиторов ДПП-4 являются:

СД 2 типа:

– монотерапия

– в комбинации с любыми сахароснижающими препаратами (кроме агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1)

           Противопоказания для назначения группы препаратов ингибиторов ДПП-4:

СД 1 типа

– коматозные и  прекоматозные состояния различного генеза

– беременность и лактация

–почечная и печеночная недостаточность

– повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата

          Побочные действия (см. ниже табл.2) 

Инсулины

 Механизм действия характерен эндогенному инсулину

Показания к применению инсулина

• СД 2 типа  — неэффективность диеты, физической активности и приема ТСП; 

• гестационный сахарный диабет; 

• коматозные состояния; присоединение интерку-рентных заболеваний; 

• оперативные вмешательства: в комбинации с препаратами метформина,  СМ или монотерапия

Противопоказания для назначения инсулина:

– состояния, сопровождающиеся гипогликемическими реакциями

– повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата

Побочные действия (см. табл.2) 

Табл.3. Преимущества и недостатки наиболее часто используемых при лечении СД 2 типа сахароснижающих лекарственных средств 

Комбинированная сахароснижающая терапия

В лечении СД 2 типа все чаще используется комбинированная терапия сахароснижающими  таблетированными препаратими и инсулином.  Комбинированная сахароснижающая терапия  проводится с использованием средств, имеющих различный механизм действия, но обуславливающих повышение секреции  и улучшение тканевого действия инсулина. Данная терапия применяется при: 

• неэффективности использования пероральных препаратов в максимальных дозах; 

• для подавления продукции глюкозы печенью в ранние утренние часы; 

• плохой компенсации диабета на терапии препаратами сульфонилмочевины при избыточной массе тела.

Комбинированная сахароснижающая терапия может включать назначение различных видов пероральных препаратов: 

• препараты сульфонилмочевины и метформин; 

• препараты сульфонилмочевины и акорбоза; 

• препараты сульфонилмочевины и пиоглитазон; 

• репаглинид и метформин; 

• пиоглитазон и метформин; 

• ингибиторы дипептилпептидазы и метформин;

• аналоги глюкагоноподобного пептида и метформина.

 И таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина:

• препараты сульфонилмочевины и инсулин пролонгированного действия; 

• препараты сульфонилмочевины, метформин и инсулин пролонгированного действия; 

• метформин и инсулин.

Комбинированная сахароснижающая терапия противопоказана при абсолютной инсулиновой недостаточности. 

 Особенности инсулинотерапии при СД 2 типа

1. При верификации диагноза СД пациент должен быть информирован о неизбежности ИТ

2. Среднесуточная доза инсулина при СД 2 может достигать 1 МЕ/кг

Наилучший терапевтический эффект достигается при использовании комбинации инсулина пролонгированного действия с метформином, данный бигуанид препятствует увеличению массы тела на фоне инсулинотерапии. 

Дополнительно с гипогликемической терапией проводится терапия сопутствующих заболеваний:антигипертензивная терапия, коррекция атерогенной дислипидемии, антитромбоцитарная терапия.