Функции тазовых органов

Нарушение тазовых функций по типу сфинктерно-детрузорной диссинергии.

Высшая нервная деятельность

Речь внятная. Праксис, гнозис — умеренные когнитивные нарушения, оптико-мнестическая и акустико-мнестическая афазия.

Аграфия — отсутствует

Счет — в норме

Интеллект — соответствует уровню развития

Критика к своему состоянию — адекватна

Эмоциональная сфера — наблюдается наличие по шкалам депрессивного расстройства тяжелой степени, высокий уровень тревоги и страха, звуковые галлюцинации.

План обследования

1. RW, ВИЧ, HBsAg, anti-HCV

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Биохимический анализ крови (липидный спектр, ферменты сыворотки, электрофорез белков)

5. ЭКГ, ЭЭГ, ВП всех модельностей.

6. АНФ, антитела к кардиолипину, к бета 2 гликопротеиду М, G, волчаночный антикоагулянт, Д-димер, РКФМ, антитела к нативной ДНК.

7. Ig класса M, G, A.

8. ЕNA профиль.

9. Анализ мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия.

10. Консультация окулиста.

11. Консультация ревматолога.

12. Консультация психиатора.

Rw, вич, маркеры вирусных гепатитов в и с - отрицательные. Клинический анализ крови

Дата исследования: 11.02.2015.

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин HGB	150,0	120- 160 г/л N
Эритроциты RBC	4,87	4,3—5,7*1012кл/л N
Гематокрит НСТ	42,6	36-49% N
ЦП	1,03	0,85-1,05 N
Лейкоциты WBC	7,7	4,5—9*109 кл/л N
Нейтрофилы NE%	39,9	48- 72% N
Лимфоциты LY%	49,0	19-37% N
Моноциты MON%	11,1	5-11% N
Эозинофилы ЕО%	3,0	0,5-5% N
Базофилы ВА%	0	0-1% N
Тромбоциты PLT	158	150—400*109 кл/л N
СОЭ ESR	7	1-20 мм/час N

Биохимический анализ крови

Дата исследования: 20.01.2015.

№ п/п	Наименование	Результат	Норма	Ед.
1	Глюкоза	5,5	4,1-5,9	мкммоль/л
2	Креатинин	0,88	0,5-1,3	мг/дл
3	Билирубин общ.	14,6	3-21	мкммоль/л
4	Тригилицериды	0,54	0,57-2,28	ммоль/л
5	ЛПНП	1,72	<3,0	ммоль/л
6	АСТ	40	0-40	ед/л
7	АЛТ	25	0-41	ед/л
8	Мочевина	4,6	2,5-6,4	ммоль/л
9	Общий белок	73,3	60-82	г/л
10	Холестерин	4,7	<5,2	ммоль/л

Анализ мочи

Дата исследования: 10.02.2015.

Показатель:	Результат:	Норма:
Цвет	Соломенная	Соломенно-желтая
Прозрачность	Неполная	Полная
pH	6,0	4,5-7
Уд. вес	1,014	1,001-1,040
Белок	-	Нет
Сахар (глюкоза)	Норма	Не более 0,8 ммоль/л
Ацетон	-	Нет
Желчные пигменты	-	Нет
Уробилин	Норма	Нет
Эпителиальные клетки плоские	небольшое количество	0-3 в поле зрения
Лейкоциты	1-2 в п/з	1-2 в поле зрения
Эритроциты	0-1 в п/з	Единичные
Слизь	Небольшое количество	Немного или нет
Соли	Нет	Нет
Бактерии	-	Не более 50000 в 1 мл

Ревмопробы Дата исследования: 11.02.2015 г.

№ п/п	Параметр	Значение	Норма	Ед
1	РФ (кач.)	отр.	отр.	МЕ/мл
2	СРБ	отр.	отр.	мг/дл
3	Антистрептолизин-О	0	0-125	МЕ/мл

Анализ мочи по Ничипоренко

Анализ Норма

Цилиндры – 9 до 20

Лейкоциты - 1250 до 2000

Эритроциты – 3500 до 1000

Бактерии – нет не обнаруживаются

Белок – нет нет

Эпителиальные клетки – 1-2 единично

ЭКГ: Синусовый ритм. Нормальная ЭКГ.

ЭЭГ: выявляются локальные эпилептиформные изменения в левой теменно-височной области. При гипервентиляции с вовлечением соответствующих отделов правой гемисферы.

МРТ:

Область исследования: Головной мозг с контрастным усилением.

Описание: МРТ исследование головного мозга проведено в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ и FLAIR и ортогоиальных проекциях -в сагитальной, коронарной и аксиальной, до и после введения контрастного в.ва «Дотарем» 15 мл.

На МР – томограммах головного мозга срединные структуры не смещены.

В веществе большого мозга, ствола и мозжечка, а также в области краниовертебрального перехода и мосто – мозжечковых углов новообразований не выявлено.

В белом веществе гемисфер большого мозга, преимущественно пери- и паравентрикулярно, а так же в веществе мозолистого тела, отмечается множество(не менее 15-20шт.) очагов круглой и овоидной формы, от 2,5 до 11мм. В веществе корпуса мозолистого тела очаг до 14мм. Очаги имеют различную интенсивность на Т2ВИ и FLAIR и не имеют признаков кистовидной трансформации После ввдедения контрастного вещества признаков накопления КВ в очагах не отмечено.

В веществе субтенториальных структур четко сформированных очаговых изменений не отмечено.

Серое и белое вещество дифференцировано. Мозолистое тело развито.

Миндалины мозжечка выше уровня линии Чемберлена, борозды мозжечка подчеркнуты.

Боковые желудочки мозга – не расширены, не деформированы. V3 и V4 – не изменены.

Субарахноидальные пространства больших плушарий мозга - в основном – без особенностей, умеренно, неравномерно расширены в теменных долях.

Цистерны мозга – конфигурация сохранена.

Турецкое седло обычной формы и размеров. Гипофиз не увеличен, однородной структуры, нейрогипофиз дифференцируется четко. Воронка гипофиза и зрительный перекрест обычной конфигурации, не смещены.

В области орбит и параорбитальной клетчатке видимых патологических изменений не отмечено.

Ход зрительных нервов не нарушен.

Внутренние слуховые проходы не расширены, слуховые улитки не деформированы. Пневматизация придаточных пазух носа и ячеек височных костей в основном не нарушена (незначительная пристеночная гипертрофия слизистой гайморовых пазух).

Заключение: МР-данных за объемное поражение вещества головного мозга не получено. Очаговые изменения в белом веществе большого мозга – возможно демиелинизирующий процесс. Не исключен Дифф. диагнозс последствиями перенесенной ранее нейроинфекции. Рекомендуется интерпретация полученных данных с учетом клиники и анамнеза.

Область исследования: Позвоночник (поясничный отдел)

Описание: МРт исследование Пояснично – крестцового отдела позвоночника в режимах Т1 и Т2 – ВИ в 3х ортогональных проекциях в сагитальной , коронарной и аксиальной с уровня ТН 12 – L1 по L5- S1/

Физиологический поясничный лордоз выпрямлен, позвоночный канал анатомичеси не изменен, сагитальный размер канала до 15мм .

В сегменте L4\5 высота диска снижена умеренно, визуализируется дорсо - циркулярная грыжа диска по дуге большого радиуса до 5.5 мм с правосторонеей латерализацией, признаками неравномерной компрессии клетчатким переднего перидурального пространства, передних отделов дурального мешка и частично его внутренних структур – в том числе оснований воронок L5 корешков.

В сегменте L5/S1 - дорсальная протрузия до 2.5мм, признаков объемного воздействия на переднюю стенку дурального мешка и его структуры не определяются.

Конус спинного мозга расположен на уровне L1/ Обычной конфигурации.

Паравертебральные мягкие ткани не изменены.

Заключение: Проявления дегенеративно – дистрофических изменений пояснично – крестцового отдела позвоночника. Дорсо –циркулярная грыжа межпозвоночного диска в сегменте L4- L5. Деформирующий спондилоартроз.

Область исследования: Позвоночник (шейный отдел)

Физиологический лордоз резко выпрямлен, позвоночнй канал – анатомическая конфигурация сохранена, сагитальный размер канала на уровне C3 не превышает 11.4 мм . Тела позвонков обычнйо формы, Кортикальный слой нормальной толщины.

Визуально значимой дорсальной или фораминальной протрузии м.п. дисков не выявлено . В сегментах С4-5-6-С7 – преобладают вентральные протрузии дисков с формированием небольших остеофитов.

Спинной мозг расположен в центре позвоночного канала и имеет нормальную толщину и гомогенную интенсивность сигнала. Участков его патологического расширения или сужения а также зон достоверного накопления КВ не определяется.

Паравертебральные мягкие ткани не изменены.

Заключение: На момент исследования очаговых изменений со стороны спинного мозга не выявлено. Узкий позвоночный канал. МР – данных за наличие грыж межпозвоночных дисков не тмечено. Начальные проявления остеохондроза.

Консультация ревматолога от 16.02.15 г.

У пациентки с наибольшей вероятностью заболевание с демиелинизирующим поржением ЦНС. На протяжении многих лет отмечает эпизоды субфебрилитета, артралгии, высыпания на коже лица, долго не могла забеременеть. Психические нарушения (4 суицидальные попытки), эпилепсия. Выраженный положительный эффект от терапии ГКС.

Заключение: нельзя исключать наличиче системного ревматогенного заболевания (СКВ?), АФС, нарушения свертывающей системы крови (мутации в генах тромбофилии).

Консультация психиатара от 13.02.2015 г.

Осматривается в связи с тем, что раньше были попытки «самоубийства». Со слов больной, резала вены после ссоры сп молодым человеком, после «наглаталась обезболивающих». О попытках знал только узкий круг «знакомых», родители не знали.

Объективно: ориентирована правильно. Жалобы на плаксивость, раздражительность, быструю утомляемость. Во время беседы периодически плачет, быстро успокаивается. Свое настроение оценивает как переменчивое. Суицидальные мысли отрицает. Психогенной интоксипатии не выявлено.

Заключение: органическое расстройство личности.

Рекомендации:

• МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника с контрастным усилением через 3 месяца;

• T. Piracetami 0.4*2 р/сут утро вечер;

• T. Omeprazoli 0.02*1 р/д вечер;

• T. Mirapexi 0.00025*1 р/д на ночь;

• T. Carbamazepini 0.4 по 0,5 таб 2 р/д утро, вечер;

• T. Teraligeni 0.005 на ночь;

• S. vit В1 2.0 в/м через день;

• S. vit В6 2.0 в/м через день;

• ЭЭГ;

• Повторный осмотр невролога амбулаторно по месту жительства через месяц.

Синдромологический диагноз:

На основе выявленных симптомов можно выявить следующие синдромы:

1.переферический парез лицевого нерва (лицо ассиметричное, сглажена правая носогубная складка)

2.сенсетивная атаксия (неустойчивость в пробе Ромберга, головокружение, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, мышечная гипотония)

3. оптико-мнестическая и акустико-мнестическая афазия.

4. Гипостезия (лампасного типа – из МРТ: В сегменте L4\5 высота диска снижена умеренно, визуализируется дорсо - циркулярная грыжа диска по дуге большого радиуса до 5.5 мм с правосторонеей латерализацией, признаками неравномерной компрессии клетчатким переднего перидурального пространства, передних отделов дурального мешка и частично его внутренних структур – в том числе оснований воронок L5 корешков)

Топический диагноз:

Изходя из данных МРТ: Очаговое поражение белого вещества ГМ (демиелинизирующий процесс).

Поражение лицевого нерва.

Клинический диагноз:

СКВ с преиущественным поражением ЦНС (исходя из данных МРТ, анализов и клинической картины).