Пневмоторакс.

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.

Этиология и патогенез.

1. Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).

2. Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).

3. Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого), следовательно, неэффек-

тивная вентиляция, далее гипоксия.

4. Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других), следовательно, уменьшение венозного возврата и снижение сердечного выброса, следовательно, нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.

5. Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры. Клиническая картина.

Клинические признаки пневмоторакса:

- внезапная одышка;

- резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

- тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД>24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Советы позвонившему.

* Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите убные протезы).

* Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

*Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Обязательные вопросы.

* Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?

* Имеется ли чувство нехватки воздуха?

* Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?

* Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.

* Какие имеются сопутствующие заболевания бронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз, бронхоэктазии и др.)?

Осмотр и физикальное обследование.

* Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.

* Вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.

* Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

* Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.

* Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.

* Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой стороне.

Лечение.

* При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

* Коррекция гипоксии — кислородотерапия.

* Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.

Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).

* При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:

Морфин 1% — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл.

* При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показаниям торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.

* При развитии бронхоспазма.

Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.

* Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Показания к госпитализации. Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

Часто встречающиеся ошибки.

* Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.

* Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано.

* Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллергических реакций.