Алгоритм действий фельдшера при гипертоническом кризе, осложненным разрывом аневризмы аорты

на догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аус-культация сердца и легких). Кон-троль показателей каждые 15 мин.	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Регистрация и расшифровка ЭКГ.	Для исключения ОИМ
3.	Уложить с приподнятым головным концом. Провести успокаиваю-щую беседу.	Снятие физического и психического напряжения.
4.	Кислородотерапия	Устранения гипоксии
5.	Обзидан 0,1% р-р 1мл в/в медленно, повторять каждые 3 мин	|3-болкатор для снижения АД
	Нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-ра NaCl	Расширяет мелкие вены и устраняет ишемию миокарда.
	Морфин 1 мл 1% р-ра в 20 мл физраствора в/в медленно.	Для снятия болевого синдрома.
6.	Больного госпитализируют лежа с приподнятым головным концом.	Требуется хирургическое вмешательство.

Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией.

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Лечение.

Снижение АД быстрое и осторожное.

Эналаприлат, ампулы по 5 мл — в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг (0,5—1 мл), предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин.

При судорожном синдроме — диазепам 0,5% р-р в ампулах по 2 мл. Вводится в/в в начальной дозе 10—20 мг (2 – 4 мл), в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно.

Нерекомендуемый гипотензивный препарат — нифедипин.

Алгоритм действий фельдшера на догоспитальном этапе при гипертоническом кризе, осложненном гипертензивной энцефалопатией.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких). Контроль показателей каждые 15 мин.	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	Регистрация и расшифровка ЭКГ.	Для исключения острого инфаркта миокарда.
3.	Уложить с приподнятым головным концом. Провести успокаиваю-щую беседу.	Снятие физического и психического напряжения.
4.	Кислородотерапия	Устранения гипоксии
5.	Эналаприл 0,5 – 1 мл в/в медленно в течение 5 мин., развести в 20 мл физраствора.	ингибитор АПФ – для снижения АД
6.	Диазепам 0,5% р-р 2 – 4 мл в/в на физрастворе.	При судорогах.
7.	Больного госпитализируют лежа с приподнятым головным концом.	Возможно развитие острого нарушения мозгового кровообращения.

Гипертонический криз, сложненный острым нарушением мозгового кровообращения.

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма.

Снижение АД проводят медленно.

Эналаприлат, ампулы по 5 мл, вводится 0,625—1,25 мг (0,5 – 1 мл) в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

Гипертонический криз, осложненный преэклампсией или эклампсией.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат - 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл). Применяется в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

При преэклампсии используют нифедипин 10 мг под язык.

Срочная госпитализация в роддом.

Показания к госпитализации.

*Неосложненный гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП. Госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

*Осложненный гипертонический криз – госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного лежа.

Рекомендации для оставленных дома больных.

• После приема пероральных гипотензивных средств, больному следует лежать не менее часа.

• Обратиться к участковому врачу для коррекции антигипертензивной терапии.

Часто встречающиеся ошибки.

*Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом ипертоническом кризе или ухудшении течения гипертонической болезни.

*Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.

*Внутримышечное введение магния сульфата.

*Применение дибазола в отсутствие нарушений мозгового кровообращения.

*Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством метамизол натрия, димедрол, дротаверин, папаверин и т.д.

* Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, осложнённом ишемическим инсультом.

Учебная литература:

В.М Боголюбов, стр. 302 – 307;

В.И. Маколкин, стр. 170 – 176.

Вопросы для самоконтроля:

1. Вспомните стадии развития гипертонической болезни.

2. Что такое органы мишени?

3. Дайте определение гипертоническому кризу.

4. Опишите клинику неосложненного гипертонического криза.

5. Какие вы знаете осложненные кризы? Какова их симптоматика?

6. Какие лекарственные средства применяются при гипертонических кризах и с какой целью?