3. Эндометрий “смешанного типа”.

Эндометрий называют смешанным, если в его ткани со­держатся структуры, одновременно отражающие 'воздейст­вие эстрогенных и гестагенных гормонов.

Различают две формы смешанного эндометрия: а) сме­шанный гипопластический, б) смешанный гиперпластический.

Строение смешанного гипопластического эндометрия пред­ставляет пеструю картину: функциональный слой слабо раз­вит и представлен железами индифферентного типа, а такдее участками с секреторными изменениями, митозы встречаются крайне редко.

Такой эндометрий встречается у женщин репродуктивного возраста с гипофункцией яичников, у женщин 'в климактери­ческом периоде с дисфункциональными маточными кровоте­чениями, при кровотечениях в менопаузе.

К гиперпластическому смешанному эндометрию может быть отнесена железистая гиперплазия эндометрия с выра­женными признаками 'воздействия гестагенных гормонов. Если среди тканей железистой гиперплазии эндометрия наря­ду с типичными железами, отражающими эстрогенный эф­фект, имеются участки с 'групп ами желез, в которых секре­торные признаки, то такую структуру эднометрия называ­ют—смешанной формой железистой гиперплазии. Наряду с секреторными изменениями в железах, наблюдаются также изменения в строме, а именно: очаговое децидуаподобное превращение соединительнотканных клеток и образование клубков спиральных сосудов.

Предраковые состояния и рак эндометрия

Несмотря на большую противоречивость данных о воз­можности возникновения рака эндометрия на фоне желези­стой гиперплазии, большинство авторов считает, что возмож­ность прямого перехода железистой гиперплазии в рак эндо­метрия 'маловероятна (А. И. Серебров 1968; Я. В. Бохмаи 1972), Однако в отличие от обычной (типичной) железистой гиперплазии эндометрия атипическая форма (аденоматоз) многими исследователями рассматривается как предрак (А. И. Серебров 1968, Л. А. Новикова 1971 и др.).

Аденоматоз представляет собой патологическую про­лиферацию эндометрия, в которой утрачиваются черты, свой­ственные гормональной гиперплазии и появляются атипиче­ские структуры, имеющие сходство со злокачественными раз-растаниями. Аденоматоз разделяют по распространенности на диффузный и очаговый, а 'по выраженности пролиферативных процессов на—нерезкую и выраженную формы (Б. И. Железной, 1972).

Несмотря на значительное разнобразие морфологических признаков аденоматоза, большинство встречающихся в практике патологоанатома форм имеет ряд характерных морфоло­гических признаков.

Железы 'бывают сильно извитыми, нередко имеют .много­численные разветвления с 'многочисленными сосочковидными выступами в просвет. Местами железы тесно расположены друг около друга, почти не разделяясь соединительной тканью. Эпителиальные клетки имеют большие или овальные, удлиненные, 'бледно окрашывающиеся ядра с признаками полиморфизма. Структуры, соответствующие аденоматозу эндометрия, могут обнаруживаться на .большом протяжении или на ограниченных участках на фоне железистой гиперпла­зии эндометрия. Иногда в железах обнаруживаются гнезде расположенные 'группы светлых клеток, имеющих 'морфоло­гическое сходство с плоским эпителием — аденоакантоз. Оча­ги лсевдоллоскоклеточных структур 'резко отграничены от цилиндрического эпителия желез и соединителынотканных кле­ток стромы. Такие очаги могут встречаться не только при аденоматозе, но и при аденокарииноме эндометрия (адено-акантома). При некоторых редких формах аденоматоза в эпи­телии желез 'отмечается скопление 'большого количества “светлых” клеток (мерцательный эпителий).

Значительные трудности возникают у 'морфолога при по­пытке проведения дифференциальной диагностики между вы­раженными пролиферативными формами аденоматоза и вы-сокодифференцированными вариантами рака эндометрия. Для выраженных форм аденоматоза характерны интенсивная пролиферация и атипизм железистого 'эпителия в виде уве­личения размеров клеток и ядер, 'что позволило Хертигу с соавт. (1949) назвать такие формы аденоматоза “нулевой стадией” рака эндометрия.

Однако в связи с отсутствием четких морфологических критериев этой формы рака эндометрия (в отличие от анало­гичной формы рака шейки матки) использование этого тер­мина при диагностике по соскобам эндометрия не представ­ляется оправданным (Е. Новак 1974, Б. И. Железнов 1973).

Рак эндометрия

Большинство существующих классификаций эпителиаль­ных злокачественных опухолей эндометрия основано на принципе степени выраженности дифференцнровки опухоли (М. Ф. Глазунов, 1947; П. В. Симповский и О. К. Хмельниц­кий, 1963; Е. Н. Петрова, 1964; Н. А. Краевский, 1969).

Этот же принцип положен в основу .последней Междуна­родной классификации рака эндометрия, разработанной группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (Поулсен и Тейлор, 1975).

Согласно этой классификации выделяют следующие 'мор­фологические формы рака эндометрия:

а) Аденокарцинома (высоко-умеренно- и низкодиффе-рснцированные формы).

б) Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцилома.

в) Плоскоклеточный рак.

г) Железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак.

д) Недифференцированный рак.

Необходимо подчеркнуть, что более 80% злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия составляют аденокар-циномы различной 'степени дифференцировки.

Отличительной чертой опухолей с гистологическими строе­ниями высокодифференцированных раков эндометрия явля­ется то, что железистые структуры опухоли, хотя и имеют признаки атипии, тем не менее все же 'напоминают обычный эндометриальный эпителий. Железистые разрастания эндо­метрия эпителия с папиллярными выростами окружены скуд­ными прослойками соединительной ткани с незначительным количеством сосудов. Железы выстланы высоко- и пизко-призматическим эпителием со слабо выраженным полимор­физмом и относительно редко встречающимися митозами.

По мере снижения дифференцировки железистые раки те­ряют признаки, свойственные эндометриальному эпителию, в них начинают преобладать железистые структуры альвео­лярного, трубчатого или папиллярного строения, которые не отличаются по своему строению от железистых раков другой локализации.

По гистохимическим признакам высокодифференцирован­ные железистые раки напоминают эпителий эндометрия, так как в значительном проценте содержат гликоген и дают ре­акцию на щелочную фосфатазу. Кроме того, указанные фор­мы рака эндометрия обладают высокой чувствительностью к гормонотерапии препаратами синтетических гестагенов (17-оксипрогестерон капроноат), под действием которых в опухолевых клетках развиваются секреторные изменения, накапливается гликоген, снижается активность щелочной фосфатазы (В. А. Прянишников, Я. В. Бохман, О. Ф. Че-пик 1976). Значительно реже подобный дифференцирующий эффект гестагенов развивается в клетках умереннодиффе-ренцированных раков эндометрия.