Изменения в эндометрии, наблюдаемые на протяжении двухфазного менструального цикла

Слизистая оболочка матки, выстилающая ее различные участки — тело, перешеек и шейку,— имеет в каждом из этих отделов типичные .гистологические и функциональные особенности.

Эндометрий тела матки состоит из двух слоев: базально-го, более глубокого, расположенного непосредственно на мио-метрии и .поверхностного— функционального.

Базальный слой содержит немногочисленные узкие желе­зы, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, клетки которого имеют овальные, интенсивно окрашивающие­ся гематоксилином ядра. Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянно.

Из ткани базального слоя происходит регенерация функ­ционального слоя после различных нарушений его целостно­сти: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфунк-циональных кровотечениях, после абортов, родов, а также после выскабливания.

Функциональный слой является тканью с особой, биоло­гически обусловленной высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам—эстрогенам и гестагенам, под воздей­ствием которых изменяется его структура и функция.

Высота функционального слоя у половозрелых женщин колеблется в зависимости от фазы менструального цикла: около 1 мм в начале фазы пролиферации и до 8 мм в фазе секреции—в конце 3-й недели цикла. В этом периоде в функ­циональном слое наиболее отчетливо обозначаются глубокий, спонгиозный слой, где железы расположены более тесно, и поверхностный—компактный, в котором преобладает цито-генная строма.

В основе циклических изменений морфологической карти­ны эндометрия, наблюдаемых на протяжении менструально­го цикла лежит способность половых стероидов—эстрогенов вызывать характерные изменения в структуре и поведении ткани слизистой тела матки.

Так, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, способствуют регенераторным процессам, облада­ют сосудорасширяющим действием и повышают проницае­мость капилляров эндометрия.

Прогестерон оказывает действие на эндометрий только после предварительного воздействия эстротенов. В этих условиях гестагены (прогсстерон) вызывают: а) секреторные изменения в железах, б) децидуальную реакцию клеток стро­мы, в) развитие спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия.

Указанные выше морфологические признаки были поло­жены в основу морфологического деления менструального цикла па фазы и стадии.

Согласно современным представлениям менструальный цикл делят на:

1) фаза пролиферации:	Ранняя стадия……………. 5-7 день Средняя стадия ………….8-10 день Поздняя стадия ………….10-14 день
2) фаза секреции:	Ранняя стадия (первые признаки секреторных превращений)..15-18 день Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) ……………..19-23 день Поздняя стадия (начинающийся регресс) ……………..24-25 день Регресс с ишемией ………………………………………26-27 день
3) фаза кровотечения – менструация:	Десквамация ……………………………………………… 28-2 день Регенерация ………………………………………………. 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии со­ответственно дням менструального цикла, необходимо учи­тывать:

1) продолжительность цикла у данной женщины (28- или 21-дневный цикл);

2) срок произошедшей овуляции, который в нормальных условиях наблюдается в среднем от 13-то до 16-го дня цик­ла; (поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции колеблется г; пределах 2—3 дней).

Фаза пролиферации продолжается 14 дней, однако, и в физиологических условиях она может быть удлиненной или укороченной в пределах 3 дней. Изменения, наблюдае­мые в эндометрии фазы пролиферации, возникают в резуль­тате действия нарастающего количества эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом.

Наиболее выраженные морфологические изменения в фа­зу пролиферации отмечаются в железах. В ранней стадии железы имеют вид прямых или слепка извитых трубочек с узким просветом, контуры желез округлые или овальные. Эпителий желез однорядный низкий цилиндрический, ядра овальные, расположены у основания клеток интенсивно окра­шены гематоксилином. В поздней стадии железы приобрета­ют извилистые, иногда штопорообразные очертания с не­сколько расширенным просветом. Эпителий становится вы­соким призматическим, отмечается большое количество митозов. В результате интенсивного деления и увеличения ко­личества эпителиальных клеток ядра их находятся на раз­личном уровне. Для клеток эпителия желез ранней фазы пролиферации характерно отсутствие гликогена и умерен­ная активность щелочной фосфатазы. К концу фазы проли­ферации в железах отмечается появление мелких пылевид­ных гранул гликогена и высокая активность щелочной фос­фатазы.

В строме эндометрия на протяжении фазы пролиферации происходит увеличение делящихся клеток, а также тонко­стенных сосудов.

Структуры эндометрия, соответствующие фазе пролифе­рации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину двухфазного никла, могут отражать .гормональные нарушения, если они обнаруживаются:

1) во время второй половины менструального цикла; это может указывать на ановуляторный однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запо­здавшей овуляцией .при двуфазном цикле:

2) при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки;

3) три дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции, непосредственно связанная с гормо­нальной активностью менструального желтого тела и соот­ветствующей секрецией прогестерона, длится 14±1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции более, чем на два дня, у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, сле­дует рассматривать как патологическое состояние, поскольку такие циклы оказываются стерильными.

На протяжении первой недели фазы секреции день про­изошедшей овуляции определяется по изменениям в эпи­телии желез, в то время как во второй неделе этот день наи­более точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

Так, на 2-й день после овуляции (16-й день цикла) в эпи­телии желез появляются субнуклеарные вакуоли. На 3-й день после овуляции (17-й день цикла) субнуклеарные ваку­оли оттесняют ядра в апикальные отделы клеток, в резуль­тате чего последние находятся на одном уровне. На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) вакуоли частично пере­двигаются из базальных отделов в апикальные и к 5-му дню (19-й день цикла) практически все вакуоли перемещаются в апикальные отделы клеток, а ядра—смещаются в базаль-ные отделы. В последующие 6-й, 7-й и 8-й дни после овуляции, т. е. на 20-й, 21-й и 22-й дни цикла в клетках эпителия желез отмечаются выраженные процессы апокриновой секре­ции, в результате которой а'пи'каль'ные “рая 'клеток имеют как бы зазубрины, неровные. Просвет желез в этот период как правило расширен, заполнен эозинофилыным секретом, стенки желез становятся складчатыми. На 9-й день после овуляции (23-й день менструального цикла) секреция же­лез закончена.

Использование гистохимических методов позволило уста­новить, что субнуклеарные вакуоли содержат крупные грану­лы гликогена, которые на протяжении ранней и в начале средней стади фазы секреции выбрасывается путем апокри­новой секреции в просвет желез. Наряду с гликогеном в про­свете желез содержатся также кислые мукополисахариды. По мере накопления гликогена и секреции его в просвет желез происходит отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы в клетках эпителия, которая практически пол­ностью исчезает к 20—23 дню цикла.

В строме характерные изменения для фазы секреции на­чинают появляться на 6-й, 7-й день после овуляции (20-й, 21-й день цикла) в виде возникновения периваскулярной децидуаподобной реакции. Наиболее выражена эта реакция в клетках стромы компактного слоя и сопровождается увели­чением цитоплазмы клеток, они приобретают полигональные или округлые очертания, отмечается накопление гликогена. Характерным для этой стадии фазы секреции является также появление клубков спиральных сосудов не только в глубо­ких отделах функционального слоя, но и в поверхностном компактном слое.

Следует подчеркнуть, что наличие спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наи­более достоверных признаков, определяющих полноценный гестагенный эффект.

Наоборот, субнуклеарная вакуолизация в эпителии желез не всегда является признаком, указывающим на произошед­шую овуляцию и начавшуюся секрецию прогестерона жел­тым телом.

Субнуклеарные вакуоли могут иногда обнаруживаться в железах смешаното гипопластического эндометрия при д.ис-функциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы (О. И. Топчиева, 1962). Однако, в эндометрии, где возникновение вакуолей не овязано с овуляцией, они содержатся в отдельных железах или в группе желез как правило только в части клеток. Сами вакуоля имеют различную величину, наиболее часто они 'мелкие.

В поздней стадии фазы секреции, с 10-го дня после ову-ляшии, т. е. на 24-й день цикла, в овязи с началом регресса желтого тела и снижением уровня прогестерона в крови в эн­дометрии наблюдаются морфологические признаки регресса, а на 26-й и 27-й день присоединяются признаки ишемии. В результате сморщивания стромы функционального слоя железы приобретают звездообразные очертания на попереч­ных срезах и пилообразные на продольных.

В фазу кровотечения (менструации) в эндо­метрии происходят процессы десквамации и регенерации. Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие ,в пронизанной крово­излияниями, распадающейся ткани спавшихся желез или их обрывков, а также клубков спиральных артерий. Полное от­торжение функционального слоя обычно заканчивается на 3-й день цикла.

Регенерация эндометрия происходит за счет 'пролифера­ции клеток базальных отделов желез и заканчивается в те­чение 24—48 часов.