Патологоанатомическая диагностика состояний эндометрия по биопсиям

(Методические рекомендации)

Точная микроскопическая диагностика по соокобам эндо­метрия имеет большое значение для повседневной работы акушера-гинеколога. Биопсии (соскобы) эндометрия состав­ляют значительную часть материала, направляемого аку-шерско-гинекологическими стационарами для микроскопиче­ского исследования.

Диагностика ,по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обу­словлена различными -причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, сскретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нару­шением эндокринной регуляции.

Опыт показывает, что ответственная и сложная диагно­стика изменений эндометрия по соокобам оказывается пол­ноценной только при наличии тесного контакта в работе меж­ду патологоанатомом и гинекологом.

Использование гистохимических методов, наряду с клас­сическими морфологическими методами исследования, суще­ственно расширяет возможности иатологоанатомической ди­агностики и включает такие гистохим^ические реакции как реакция на гликоген, щелочную и кислую фосфатазы, моно-аминоксидазу и др. Применение этих реакций позволяет бо­лее точно оценивать степень нарушения баланса эстрогенов и гестагенов в организме женщины, а также дает возмож­ность определять степень и характер гормоночувствительно-сти эндометрия при гинершластичеоких процессах и опухо­лях, что имеет большое значение лри выборе методов лече­ния этих заболеваний.

Методика получения и подготовка материала для исследования

Важное значение для правильной микроскопической ди­агностики 'по соскобам эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала.

Первым условием является правильное определение вре­мени, которое наиболее благоприятно для производства вы­скабливания. Существуют следующие показания для .прове­дения выскабливания:

а) при стерильности с подозрением на недостаточность функции желтого тела или ановуляторный цикл — соскоб берется за 2—3 дня до менструации;

i6) при менорагии, когда подозревается замедленное от­торжение слизистой эндометрия; в зависимости от длитель­ности кровотечения соскоб берется на 5—10 день после на­чала 'менструации;

в) при дисфункциональных маточных кровотечниях типа метрорагнй соскоб следует брать сразу после начала кро­вотечения.

Вторым условием является технически 'правильное про­ведение выскабливания полости матки. “Точность” ответа патологоанатома в значительной степени зависит от того, как взят соскоб эндометрия. Если для исследования посту­пают мелкие, раздробленные кусочки ткани, то крайне за­труднительно или даже невозможно восстановить структуру эндометрия. Это устранимо при правильном 'произведении выскабливания, целью которого является получение по воз­можности крупных нераздробленных полосок ткани слизи­стой матки. Это достигается тем, что после проведения кю-ретки по стенке матки она должна быть каждый раз выве­дена из цервикальното канала, а полученная при этом ткань слизистой осторожно складывается на марлю. В том случае если кюретка не выводится каждый раз, то отделенная от стенки матки слизистая при повторных движениях кюретки измельчается и часть ее остается в полости матки.

Полное диагностическое выскабливание матки произво­дится .после расширения цервикалыного канала до 10 номера расширителя Гегара. Обычно выскабливание проводится раздельно: сначала—цервикалыного канала, а затем полости матки. Материал помещается в фиксирующую жидкость в две отдельные банки, с пометкой откуда он взят.

При наличии кровотечения, особенно у женщин, находя­щихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кюреткой трубные углы матки, пом­

ня, что именно в этих участках могут локализоваться поли-позные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малипнизации.

Если при выскабливании из матки удалено большое ко­личество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал целиком, а не часть его.

Цуги или так называемые штриховые соскобы берутся в тех случаях, когда надо определить реакцию слизистой оболочки матки в ответ на секрецию гормонов яичниками, для контроля результатов гормонотерапии, при выяснении причин стерильности женщины. Для получения цугов поль­зуются маленькой кюреткой без предварительного расшире­ния цервнкального канала. При взятии цуги необходимо провести кюретку до самого дна матки, чтобы в полоску штрихового соскоба .попала слизистая сверху до низу, т. е. выстилающая все отделы матки. Для .получения правильного ответа гистолога по цугу, как правило, достаточно иметь 1—2 полоски эндометрия.

Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких слу­чаях необходимо иметь для исследования эндометрий с по­верхности всех стенок матки.

Аспирационная биописия — получение кусочков ткани эн­дометрия путем отсоса из полости матки, может быть реко­мендована для массовых профилактических осмотров женщин в целя1Х выявления предонухолевых состояний и рака эндо­метрия в “группах повышенного риска”. Вместе с тем отри-цателыные результаты аопирационной биопсии не позволяю! с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. В связи с этим, при подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим 'методом остается [полное выскабливание полости матки (В. А. Мандельштам, 1970).

После произведения биопсии, врач, посылающий материал для исследования, должен заполнить сопроводительное на­правление л о предлагаемой нами форме.

В направлении должно быть указано:

а) продолжительность менструального цикла, свойствен­ного данной женщине (21—28, или 31-днейвный цикл);

б) дата начала кровотечения (в срок ожидаемой мен­струации, раньше срока или с опозданием). При наличии менопаузы или аменореи необходимо указать ее длитель­ность.

Имеют также значение данные о: а) конституциональном типе больной (ожирение часто сопровождается патологическими изменениями в эндометрия), б) эндокринных наруше­ний (диабет, изменения функции щитовидной железы и коры надпочечников), в) подвергалась ли больная гормонотера­пии, по поводу чего, каким гормоном и в какой дозировке? г) 'применялись ли методы гормональной контрацепции, дли­тельность использования контрацептивов.

Гистологическая обработка материала 6'ио'псий включает фиксацию в 10% нейтральном растворе формалина с после­дующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Можно ис­пользовать также ускоренный 'метод заливки в парафин по Г. А. Меркулову с фиксацией в фор-малине, нагретом до 37°С в термостате в течение 1—2 часов.

В повседневной работе можно ограничиться окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, муцикар-мином или альциановьим оитаим.

Для более тонкой диагностики состояния эндометрия, особенно при решении вопросов о .причине стерильности, свя­занных с неполноценной функцией яичников, а также для определения гормоночувствительности эндометрия при гппер-пластических 'процессах и опухолях, необходимо применение гистохимических методов, позволяющих выявлять гликоген, оценивать активность кислой, щелочной фосфатаз и ряда других ферментов.

Криостатные срезы, полученные из нефиксированной тка­ни эндометрия, замороженной при температуре жидкого азо­та (—'196°) могут быть использованы не только для исследо­вания с помощью обычных гистологических методов окраски (гематоксилин-эозин и др.), но также для определения со­держания гликогена и активности ферментов в морфологиче­ских структурах слизистой матки.

Для проведения гистологических и гистохимических ис­следований с биопсий эндометрия на 'криостатных срезах патологоанатомическая лаборатория должна быть оснащена следующим оборудованием: криостат марки МК-2'5, жидкий азот или углекислота (“сухой лед”), сосуды Дьюара (или бы­товой термос), 'P'H-метр, холодильник на +4°С, термостат или водяная баня. Для получения криостатных срезов мож­но использовать метод, разработанный В.А.Прянишниковым с сотрудниками (1974).

Согласно этому методу выделяют следующие этапы при­готовления криостатных срезов:

1) Куоочки эндометрия (без предварительного промыва­ния водой и без фиксации) помещают на полоску фильтро­вальной бумаги, смоченной водой, и осторожно опускают в жидкий азот на 3—5 секунд.

2) Фильтровальную бумагу с замороженными в азоте ку­сочками эндометрия .переносят в камеру “риостата (—20°С) и осторожно с помощью нескольких 'капель воды примора­живают к блокодержателю микротома.

3) Полученные в криостате срезы толщиной 10 мкм мон­тируют в камере криостата на охлажденные предметные ил'и покровные стекла.

4) 'Расправление срезов осуществляется путем таяния срезов, что достигается 'прикосновением теплого пальца к .нижней поверхности стекла.

5) 'Стекло с оттаявшими срезами быстро (не следует да­вать срезам замерзнуть снова) вынимают из камеры крио­стата, подсушивают на воздухе .и фиксируют в 2%, растворе глютаральдегида (или пароформа) 'или в смеси формальде­гид-спирт-уксусная кислота-хлороформ в соотношении 2:6:1 :1.

6) Фиксированные среды окрашивают гематоксилин-эози-ном, обезвоживают, просветляют и заключают в полистирол или 'бальзам. Выбор уровня 'исследуемой гистологической структуры эндометрия производится на временных препара­тах (нефиксированных криостатных срезах), окрашенных то-луидиновым синим или метиленовым синим и заключенных в каплю воды. Их изготовление занимает 1—2 минуты.

Для гистохнмического определения содержания и лока­лизации гликогена подсушенные на воздухе криостатные сре­зы фиксируют в охлажденном до +4°С ацетоне в течение 5 минут, подсушивают на воздухе и окрашивают по методу Мак-Мануса (Пирс 1962).

Для .выявления гидролитических ферментов (кислая и щелочная фосфатаза) используют криостатные срезы, фикси­рованные в охлажденном до температуры +4°С 2%. раство­ре нейтрального формалина в течение 20—30 минут. После фиксации срезы ополаскивают в воде и погружают в инкуба­ционный раствор для выявления активности 'кислой или щелочной фосфатаз. Кислая фоофатаза определяется мето­дом Барка и Андерсона (1963), а щелочная фосфатаза— методом Берстона (Берстон, 1965). Перед заключением сре­зы можно докрашивать гематоксилином. Хранить препараты необходимо в темном .месте.