Влияние инфекционной патологии урогенитального тракта матери на риск внутриутробного инфицирования и исходы беременности

Врожденная инфекция - наиболее распространенная (50,5%) причина смерти среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении [16,26]. Необходимым условием реализации инфицирования (восходящего и трансплацентарного) является наличие у беременной заболеваний инфекционно-воспалительного характера, хориоамнионита, длительного безводного периода. Karen Racicot, Ingrid Cardenas, Roberto Romero (2013 г.) полагают, что преждевременные роды (ПР) – «полимикробное заболевание», требующее многофакторного подхода для профилактики и лечения [19]. Varkha Agrawala и Emmet Hirscha (2012) обнаружили микробную инвазию амниотической полости (МИАП) в случае ПР при неповрежденных мембранах - в 22%, cреди женщин с PPROM( дородовое излитие под при недоношенной беременности), при поступлении в стационар - в 32,4%, к времени начала родов – в 75%[ 6 ]. Частота МИАП среди женщин с истмико-цервикальной недостаточностью достигает 51%. Многие авторы подчеркивают, чем меньше гестационный возраст на момент рождения (при поврежденных или не поврежденных оболочках), тем выше частота МИАП[27]. Наиболее уязвимы при МИАП кожа и легкие плода [20].

Проникновение возбудителя в организм плода путем аспирации инфицированных околоплодных вод или секрета родовых путей в антенатальном или интранатальном периоде - ключевой момент в возникновении внутриутробной пневмонии. Врожденная пневмония является причиной смерти новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела в 53,6%. Бартон и соавт. обнаружили, что аспирация инфицированной амниотической жидкости во время родов является наиболее распространенным механизмом приобретения врожденной пневмонии у детей с крайне низкой массой тела при рождении.  Исследование околоплодных вод и / или материнских лейкоцитов в легких новорожденных позволили предположить, что врожденная пневмония связана с материнским хориоамнионитом и асфиксией плода [8]. У младенцев, которые приобретают инфекцию трансплацентарно, врожденная пневмония часто является частью системной инфекции.  Врожденная пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками. Четыре наиболее часто выделяемые микроорганизма: Staphylococcus epidermidis (18%), Group B Streptococcus agalactiae (13%), Escherichia coli (9%) и Ureaplasma urealyticum (9%). Кроме этого,  этиология врожденной пневмонии связана с такими бактериями как Enterobactеr, Klebsiella,  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, , Mycoplasma hominis, pneumonia, Listeria monocytogenes  , Treponema pallidum , Mycobacterium tuberculosis , вирусами (простого герпеса, респираторно-синцитиальный вирус, вирус краснухи, ВИЧ), грибами – в основном Candida Albicans [17 ].

Наиболее значимыми факторами риска МИАП являются инфекционные заболевания урогенитального тракта матери [ 8,19 ]. Так, согласно данным метаанализа Leitich H, Kiss H.(2007) бактериальный вагиноз (БВ) более чем в два раза повышает риск ПР как у пациенток с клиническими симптомами (ОР 2,38, 95% ДИ 1.02-5.58), так и при бессимптомном течении заболевания (OР 2,16, 95% ДИ 1.56-3.00). БВ также значительно повышает риск поздних выкидышей (ОР 6,32, 95% ДИ 3.65-10.94) и материнской инфекции (ОР 2,53, 95% ДИ 1.26-5.08) [18,7]. Аэробный вагинит (АВ), по мнению многих исследователей, является более частой причиной осложнений беременности, чем БВ. С ним связывают хориоамнионит, преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря, ПР и ЗВРП[3,9]. Следует отметить, что возбудители аэробного вагинита( Escherichia coli , Enterococcus sp. (Streptococci group D), GABHS (group A beta-hemolytic streptococci), Staphylococcus aureus) играют причинную роль в возникновении врожденной пневмонии.

В систематическом обзоре 2013 года (Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD000262. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy) отмечается, что антибактериальная терапия (метронидазол, клиндацин) является эффективной в лечении БВ во время беременности, однако, общий риск ПР сокращается незначительно. Позднее  в анализ были включены женщины с различными нарушениями вагинальной флоры. В результате выяснилось, что при своевременной коррекция нарушенного биоценоза частота ПР снизилась на 47%[ 1].

Donati L, Di Vico A, Nucci M (2010) изучали влияние различных вариантов нарушения биоценоза влагалища в первом триместре на исходы беременности [8]. Было выяснено, что у женщин без нарушения вагинальной флоры в первом триместре риск родов до 35 недель был на 75% ниже, по сравнению с женщинами с патологическими вариантами биоценоза влагалища (ОШ 0,26, 95% ДИ 0.12-0.56).  Отсутствие лактобацилл было связано с повышенным риском ПР (OР 2,4, 95% ДИ 1.2-4.8), особенно до 34 недель (OР 6,2, 95% ДИ 2.7-14) и выкидышей (OР 4,9, 95% ДИ 1.4-17 ). БВ был связан с повышенным риском ПР (OР 2,4, 95% ДИ 1.1-4.7), рождения детей с экстремально низкой массой тела (OR 5,3, 95% ДИ 2.1-12.9) и выкидышей (ОШ 6,6, 95% ДИ 2.1-20.9). AВ с преобладанием кокковой флоры был связан с повышенным риском ПР до 28 недель (OР 3,2, 95% ДИ 1.2-9.1) и выкидышей (OР 5,2, 95% ДИ 1.5-17). Таким образом, было доказано что частичный БВ, АВ и отсутствие лактобацилл в первом триместре беременности связаны с повышенным риском поздних выкидышей и ПР после 24 недель. Лечение метронидазолом полного БВ не снижало количество преждевременных родов вероятно вследствие того, что препарат не эффективен в отношении других форм нарушения биоценоза. Авторы обзора пришли к заключению, что обнаружение патологических вариантов вагинальной экосистемы в первом триместре беременности является главным диагностическим вмешательством в предотвращении преждевременных родов, дородового излития вод при недоношенной беременности (PPROM), хориоамнионита, инфекции матери, плода и новорожденного[8].

Значительное увеличение риска восходящего инфицирования происходит при наличии у матери цервицита. Этиологическими факторами цервицита являются C. trachomatis и N. Gonorrhoeae. Цервицит также может возникнуть при трихомониазе, герпетической инфекции особенно при первичном инфицировании вирусом простого герпеса 2-го типа, ассоциирован с микоплазменной инфекцией и БВ [25,29,12].

Вирусная инфекция шейки матки снижает барьерные свойства цервикальной слизи, выработку антимикробных пептидов, тем самым способствуя реализации восходящего инфицирования. Другой механизм влияния вирусной инфекции на МИАП связан с изменением иммунного ответа матери и плода и повышением чувствительности к действию бактериальных эндотоксинов и липополисахарида, что ведет к ПР [ 6 ].

Острые и хронические инфекции мочевыводящих путей (уретрит, бессимптомная бактериурия, острый бактериальный цистит) также могут быть рассмотрены в континууме восходящего инфицирования. Так, по данным Davison J. М. бессимптомная бактериурия (ББ) является значимым фактором риска таких осложнений гестации как угроза прерывания, ПР, плацентарная недостаточность, ЗВРП, антенатальная гибель плода [33]. Заслуживают внимания данные метаанализа 17-ти когортных исследований (Romero R. ), согласно которому риск рождения детей с низкой массой тела и ПР у беременных с нелеченой ББ в 1,5 и 2 раза выше, чем у женщин без нее [4]. Частота ББ в популяции беременных варьирует от 2 до 9% и более (в среднем около 6%) и зависит от их социально-экономического положения. У большинства пациенток ББ отражает колонизацию периуретральной области и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30-40% женщин с нелеченной до беременности ББ. ББ наиболее значима в развитии инфекций мочевыводящих путей между 9-17-й неделями беременности. Предрасполагающие к развитию ББ при беременности факторы возникают вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и мочевого пузыря в сочетании с давлением со стороны растущей матки. В результате происходит замедление скорости пассажа мочи, расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно- мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей. Изменения физико-химических свойств мочи (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия) способствуют бактериальному росту[ 33 ].

В систематическом Кокрановском обзоре 14-ти рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показана эффективность антибиотикотерапии в устранении бактериурии, снижение риска развития пиелонефрита и числа новорожденных с низкой массой тела[4].

Таким образом, профилактические стратегии в отношении внутриутробного инфицирования должны базироваться на качественной и своевременной диагностике урогенитальных инфекций у беременной.

 

Критерии диагностики/ критерии излеченности урогенитальных инфекций [ 35,32,29]

Уретрит

Клинические критерии: жалобы на зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании, гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное уретральное отделяемое. Многие инфекции уретры протекают без клинических проявлений. Часто сочетается с цервицитом.

Лабораторные критерии:1) обнаружение 5-10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000.

2) обнаружение внутриклеточных диплококков при окраске по Граму.

3)или микроскопия первой порции мочи (особенно при трихомонадной инфекции)

4) индентификация возможных возбудителей (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium and Trichomonas vaginalis) методами амплификации нуклеиновых кислот.