18.Інгаляційні анестетики

Інгаляцію летких рідин і газоподібних речовин,які вводять в організм через дихальні шляхи, здійснюють через інтубаційну трубку (інтратрахеальний наркоз) або наркозну маску з повітроводами (масковий наркоз). З метою точного дозування анестетика використовується спеціальна апаратура, що зведе до мінімуму можливість передозування, дозволяє добавляти в дихальну суміш у потрібній пропорції О2, проводити при необхідності допоміжну або штучну вентиляцію легень (ДВЛ або ШВЛ). З організму загальні анестетики в основному виводяться з видихуваним повітрям, частіше в незмінному вигляді. Елімінацію їх можна форсувати за допомогою посиленої ШВЛ. Загальні порушення кровообігу, що затримують витяг анестетику з жирових депо і віддачу його в легені, затруднюють пробудження хворого після наркозу.. До цих засобів подаються досить жорсткі вимоги:

1а) висока наркотична активность , що дозволяє проводити наркотизацію невеликими концентраціями парів або газу й вводити до складу дихальної суміші не менше 40 % (16,64 ммоль/л) кисню з метою попередження гіпоксії внаслідоу крововтрати, розладів кровообігутаінших причин, які мають місце, або можуть виникнути під час операції;

1б) велика наркотична широта, тобто достатнє відношення концентрацій анестетика в крові, які викликають потрібний рівень хірургічного наркоза, та концентрацій, які призводять до параліча життєво важливих функцій ( частіше дихального центра);

1в) висока анальгезуюча активність , яка б дозволяла використовувати анестетик для "чисто" аналгезії без вимикання свідомості, потенціювала захисну дію засобів премедикації проти хірургічної "агресії"і зберігалася в найближчому післянаркозному періоді;

1г) добра керованість наркозом , швидке введення в наркоз, добра регулюємість його глибини при зміні концентрації анестетика у вдихуваній суміші, швидке пробудження без вираженої післянаркозної депресії;

1д) відсутність стадії збудження при зануренні в наркоз і виході з нього, що має подразнюючу дію на слизові дихальних шляхів, викликає почуття ядухи, посилену секрецію бронхіальних залоз (можливість ателектазів), небезпечні рефлекси (можливість зупинки серця);

1е) відсутність негативного впливу (при використанні в необхідних наркотичних концентраціях) на функції дихального і судиннорухового центрів, скоротливість міокарду, частоту пульсу; відсутність сенсибілізації серця до катехоламінів(аритмогенний ефект), судиннозвужуючої дії; легка "вазоплегия" без зниження АТ припустима і корисна, тому що покращує живлення тканин в умовах операційного стресу;

1ж) відсутність токсичного впливу на печінку і нирки, що особливо важливо в людей із патологією цих органів; відсутність спроможності викликати блювоту як під час наркозу, так і в післянаркозному періоді;

1з) ряд технічних умов - стійкість при збереженні, зручність транспортування (компактність), незайманність парів, вибухобезпечність. Нині в арсеналі клінічної анестезіології перебуває сім інгаляційних анестетиків: закис азоту, галотан (фторотан), метоксифлюрану, енфлюран, Ізофла-ран, севофлюран і десфлюрана.

Фторотан (галотан, флуотан) 0-F3C-CHClBr. Летка рідина із солодкуватим запахом, кипить при 49-51 С. відносно стійкий, але може розпадатися під дією світла. Випускається у флаконах з жовтогарячого скла. Пари фторотану в суміші з повітрям, киснем, закисом азоту, а також з ефіром у концентраціях, застосовуваних в анестезиології, не вибухають і незаймаються.

Фторотан відноситься до найбільш сильних анестетиків. По своїй активності (за критерій взяті наркотичні концентрації у вдихуваному повітрі) він приблизно в 3 рази сильніший ефіру й у 50 разів закису азоту. Проте фторотан практично позбавлений анелгезуючих властивостей, в зв'язку з чим для інгаляційної аналгезії він не використовується.

Наркоз наступає при вдиханні 2-2,5 % (0,83-1,04 ммоль/л). Швидка дія і висока наркотична активність фторотану створюють реальну небезпеку передозування при інгаляції його за допомогою звичайних апаратів. Тому створений спеціальний випарювач, що дозволяє точно дозувати наркотик.

При дії фторотану на організм можна вловити всі стадії, властивому ефірному наркозу, із тією лише різницею, що аналгезія в I стадії виражена погано, а стадія збудження, як правило, відсутня (може спостерігатися в молодих, фізично міцних людей).

Пробудження після фторотанового наркозу швидке; блювота, післянаркозна депресія, як правило, відсутні. До 15-18% наркотику піддається розпаду з утворенням летких метаболітів і фторидів, що виділяються нирками і можуть на них несприятливо діяти. Незмінений фторотан і леткі метаболіти виводяться легенями (72-75%).

Фторотан помірковано пригнчує дихальний центр. При неглибокому наркозі знижується в основному глибина дихання, тоді як частота може навіть зростати (тахіпное). На відміну від ефіру фторотан не подразнює слизових оболонок, не викликає салівації і посилення секреції бронхіальних залоз, затримки дихання, ларингоспазму. Пригнічуюча дія наркотику на дихальний центр швидко ліквідується при припиненні інгаляції й активної вентиляції легень.

Пропорційно глибині наркозу фторотан послаблює скоротливість міокарду, зиеншує ударний і хвилинний об’єм серця, знижує АТ. Механізм гіпотонії складний. Він частково залежить від пригнічення діяльності серця і вазомоторного центру, але в основному пов'язаний з гангліоблокуючою, адренолітичною та міотропною судинорозширювальною дією. Ця дія фторотану може маскувати серцево-судинні реакції на крововтрату і гіпоксію. у хворих із некомпенсованою крововтратою застосування фторотанового наркозу небезпечно. Стуупінь гіпотонії прямо пропорційний глибині наркозу, і в стані нормоволемії може служити критерієм його глибини (звичайне зниження АТ до 15-20 мм рт. ст.). Припинення інгаляції призводить до швидкого відновлення АТ. На противагу ефіру фторотан як галоїдомісткий наркотик ,підвищує чутливість міокарду до адреналіну , що може стати причиною аритмії і навіть фібриляції шлуночків. Тому призначення адреналіну і норадреналіну при фторотановому наркозі небезпечно. При необхідності коррегувати АТ кращий мезатон. Глибокий фторотановий наркоз супроводжується брадикардією. Він також може призвести до атріо-вентрикулярного ритму. Ці явища пов'язані з активацією блукаючих нервів і попереджується атропіном.

Фторотан в більшій мірі, ніж ефір, впливає на функцію печінки. В людей із здоровою печінкою при правильному проведенні наркозу серйозних ускладнень звичайно не зустрічається. Спостерігається лише підвищення активності трансамінази сироватки і деяке погіршення функціональних проб. Нормалізація цих показників наступає через 5-7 днів. У хворих із супутніми захворюваннями органів гепатотоксична дія фторотану може бути виражена і призводить до осередкових некрозів і жирової дегенерації. Цьому сприяє занадто глибокий, тривалий або повторний (з інтервалом менше 4 тижнів) фторотановий наркоз, дихальна недостатність і гіпотонія в ході операції.

Цей анестетик не активує симпатико-адреналову систему (а навпаки,пригнічує її), тому він не викликає характерних для ефірного наркозу змін. Рівень цукру, молочної, піровиноградної кислот в крові, а також вміст в останній гістаміну та катехоламінів істотно не змінюються.

Закис азоту (диазоту оксид) Nа2О. Один із найбільш поширених тепер загальних анестетиків. Безбарвний газ, в 1,5 рази тяжчий повітря. Не самозапалюється, але горіння підирмує. Вибухонебезпечний лише в суміші з парами ефіру, циклопропану, хлоретилу при надпорогових концентраціях останніх. Випускається в скрапленому виді в сталевих балонах. Літр рідкого закису азоту дає 500 л газу. Цей анестетик забезпечує майже моментальне настання наркозу, як правило, без стадії збудження (звичайно вона не встигає проявитися, але іноді спостерігається в молодих фізично міцних людей). такий ефект пояснюється високою спроможністю газу, що дифундує, і низькою розчинністю його в плазмі.

У силу тих же якостей дуже швидко відбуваються елімінація анестетика і пробудження. Післянаркозний період характеризується дуже швидким відновленням функціонального стану хворого, в зв'язку з чим N2O нерідко використовують при амбулаторних операціях (екстракція зубів і ін.). Закис азоту має слабку загальноанестезуючу дію, і не викликає достатнього розслаблення м'язів. Для одержання наркозу потрібно високий вміст його у вдихуваному повітріЗакис азоту має дуже високу аналгезуючу активність.Закис азоту не має подразливої дії на сли зові дихальних шляхів, не посилює секреції слинних і бронхіальних залоз.Застосування закису азоту не супроводжується істотними змінами функцій серцево-судинної системи.Наркоз закисом азоту не впливає негативно на функцію печінки.Установлена думка про повну нешкідливість N2О дещо похитнулась, повідомленнями про можливому несприятливу дію її на гемопоез. При тривалій інгаляції її з лікувальною метою (більше доби) можуть виникнути тромбоцитопенія та агранулоцитоз. В експеримнтах на культурах тканин виявлено цитотоксичну дію, що в якійсь мірі розкриває причину пригнічення гемопоезу.