Патогенез хронического бронхита и его осложнений (Национальное руководство по лечению больных хроническим обструктивным бронхитом)

Хронический обструктивный бронхит в большинстве случаев развивается как следствие неблагоприятных воздействий, вызывающих напряжение, а затем истощение защитных механизмов.

К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и своевременности обновления слоя секрета. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению воспаления в бронхах, активность и рецидивы которого в значительной степени зависят от местного иммунитета и развития вторичной иммунологической недостаточности.

Функцию самоочищения дыхательных путей выполняет мукоцилиарная система, представленная реснитчатым мерцательным эпителием и трахеобронхиальной слизью.

Механизмы вегетативного контроля функции ресничек недостаточно изучены, но известно, что катехоламины, метилксантины, ацетилхолин, никотин и простагландин Е₁ увеличивают их активность, а блокаторы -адренорецепторов, М-холиноблокаторы и высокие концентрации кислорода - уменьшают.

Секреция слизи трахеобронхиальными железами находится под контролем вегетативной нервной системы и стимулируется блуждающим нервом.

Под влиянием различных раздражающих факторов (в том числе и небактериальных) инициируется воспалительная реакция, сопровождающаяся выработкой эпителиальными и макрофагальными клетками бронхов провоспалительных цитокинов, среди которых важную роль играют хемотаксические факторы (IL-8, LTB4). Последние несут ответственность за выход нейтрофилов из кровеносного русла и инфильтрацию ими бронхов.

При дегрануляции нейтрофилов высвобождается содержимое гранул, представленное различными протеолитическими ферментами (эластазой и миелопероксидазой и др.), а также генерируются активные формы кислорода. При недостатке ингибиторов протеаз и дисбалансе в системе оксидазы - антиоксидазы происходит вторичное повреждение структур бронхов ферментами нейтрофилов и активными формами кислорода, деструкция связи коллаген-эластин, активация фибробластов. Поврежденные клетки, в свою очередь, синтезируют хемотаксические факторы для нейтрофилов и вновь инициируют нейтрофильную инфильтрацию. Со временем все большие участки охватываются воспалительным процессом, заканчивающимся разрастанием соединительной ткани, деформацией и облитерацией мелких бронхов.

Избыточная стимуляция образования бронхиального секрета приводит к гипертрофии бронхиальных желез и гиперплазии бокаловидных клеток и сужению, закупорке и без того суженных просветов бронхов.

Эти основные нарушения, развивающиеся при хроническом бронхите, приводят к формированию как обратимой, так и необратимой обструкции дыхательных путей.

Ранее считали, что для больных хроническим бронхитом характерна только необратимая обструкция дыхательных путей. Однако в последнее время это положение уточнено и в патогенетических механизмах обструкции при хроническом бронхите выделены как необратимый, так и обратимый компоненты. Обратимый компонент бронхиальной обструкции связан с рефлекторным спазмом гладкой мускулатуры бронхов и дальнейшим повышением продукции бронхиальной слизи за счет гиперактивности вегетативной нервной системы, в частности, ее парасимпатического звена.

Н арушения, возникающие при хроническом бронхите, связаны с изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпатической иннервации. Это проявляется не только на уровне центральной нервной системы, но и связано с изменением соотношения адрено- и холинорецепторов в пользу последних.

Избыточная стимуляция холинергических рецепторов способствует формированию бронхиальной гиперреактивности, сопровождающейся развитием бронхоспазма, отека и гиперсекреции. Так как холинэргическая иннервация оказывает существенное влияние на формирование обструктивного синдрома при хроническом бронхите, снижение ее активности может вызвать благоприятный эффект у больных с гиперреактивностью и бронхообструкцией. Доказано, что с возрастом чувствительность холинэргических рецепторов сохраняется, а адренергических - снижается.

Таким образом, патогенетические механизмы при хроническом бронхите приводят как к необратимым, так и к обратимым компонентам обструкции дыхательных путей, которые практически в равной степени влияют на прогрессирование заболевания.

Воспалительный процесс в бронхах с выраженной клеточной инфильтрацией, увеличением числа и гиперфункции слизеобразующих желез, редукция мерцательного эпителия, гиперплазия гладких мышц, развитие перибронхиального фиброза ведут к структурным изменением дистальных отделов дыхательных путей и являются основными моментами в развитии бронхиальной обструкции.

Другие элементы патогенеза хронического бронхита и его осложнений

Эмфизема и пневмосклероз. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол и в последующем к нарушению их эластичности и фиброзу легочной ткани.

Развитие перибронхиального фиброза и нарушение эластического каркаса бронхиального дерева сопровождается формированием мешотчатых расширений бронхов или бронхоэктазов (см. раздел «Бронхоэктатическая болезнь»).

Дыхательная недостаточность. Основная причина - неравномерность вентиляции и нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений, обструкция бронхов приводящая к гипо- или даже отсутствию вентиляции участков легочной ткани. К этому же ведет развитие эмфиземы, пневмосклероза.

Ателектазы. Формируются при обструкции мелких бронхов в связи с гиперпродукцией мокроты.

Артериальная гипоксия. Обусловлена нарушением вентиляции легких, снижением диффузионной способности легких, истощением сократитель­ной способности дыхательной мускулатуры, развитием пневмосклероза и эм­физемы легких, правожелудочковой недостаточности.

Расстройства реологических свойств крови. Развитие гипоксии сопровождается повышением продукции эритроцитов, реже тромбоцитов. Образование микроагрегатов сопровождается микротромбоэмболией легочных сосудов, реже развивается массивный тромб с летальным исходом.

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце. Закономерным исходом хронического бронхита является развитие легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

Причины:

1) спазм легочных артериол вследствие артериальной гипоксемии (альвеолярно-сосудистый реф­лекс),

2) повышение вязкости крови,

3) редукция сосудистого русла и микротромбоз легочных сосудов.

Повышение давления в легочных сосудах приводит вначале к гиперт­рофии миокарда правого желудочка, а в последующем и к правожелудочковой недостаточности.

Вначале декомпенсация наступает на фоне обострений хронического бронхита, затем раз­вивается стойкая правожелудочковая недостаточность.

Интоксикация

Наиболее отчетлива при гнойном обострении хронического бронхита. Проявляется потливостью, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры. Гнойное повреждение мелких бронхов и бронхиол может быть причиной инфекционно-токсического шока.

Кровохарканье связано с надрывами поврежденной и воспалительно измененной слизистой оболочки бронхов при кашле, наличием бронхоэктазов. Хронический бронхит является наиболее частой причи­ной кровохарканья (реже - новообразования и туберкулез).

Чаще отмечаются прожилки крови в мокроте. Реже бо­лее выраженное кровохарканье. В нашей практике встречались единичные случаи выделения крови более 50 мл у больных хроническим бронхитом.