Тяжесть ба

Определяется по клиническим, функциональным, лабораторным данным, эффективности медикаментозной терапии.

Легкая БА

Отсутствуют развернутые приступы удушья, симптомы реже 1-2 раз в неделю, кратковременны. Ночью респираторный дискомфорт менее 1-2 раз в месяц. ПСВ или ОФВ (объем форсированного выдоха) составляет более 80% от должных величин. Разброс этих показателей в течение суток менее 20%. Показатели нормализуются после приема β₂-симпатомимети­ков.

Средняя тяжесть БА

Развернутые приступы удушья 1-2 раза в неделю. Ночная астма 2 ра­за в неделю. Необходим ежедневный прием симпатомиметиков.

ПСВ выдоха 60-80% от должных величин и нормализуется после инга­ляции бронхолитиков. Суточные колебания показателя 20-30%.

Тяжелая БА

Частые обострения заболевания, постоянные ночные удушья.

Физическая активность снижена. Удушье в межприступный период.

ПСВ и ОФВ менее 60% от должных величин не восстанавливающиеся до нормальных значений после ингаляций бронхолитиков. Суточный разброс показателей более 30%.

Обострение бронхиальной астмы

Причинами являются нерациональность лечения или контакт с фактором риска астмы. Тяжесть обострения может быть от легкой до крайне тяжелой. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут.

Лечение бронхиальной астмы

Цель лечения – восстановление или поддержание нормальной функции дыхательных путей, устранение активности воспалительного процесса, предотвращение приступов и необратимой обструкции, смертельного исхода.

Основные части программы лечения:

• Обучение больных (дополнительно: у детей – родителей, у пожилых – ближайших родственников)

• Оценка и мониторинг тяжести БА

• Элиминация (удаление) триггеров

• Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения

• Разработка плана лечения в период обострения

• Обеспечение регулярного наблюдения

Охранительный режим и программа обучения

Обучение больного и родственников: элиминации аллергенов, устранению провоцирующих факторов, правилам по­ведения, режиму, питанию, условиям работы, методам и средствам оказа­ния самопомощи, контролю за эффективностью терапии.

Рационально создание "астма-школ", где под руководством врачей больные получают необходимую информацию.

Диета

Контроль за состоянием пациента с помощью пикфлуориметров

Пикфлуориметры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметры - портативные и недорогие приборы, могут применяться в условиях поликлиник, больниц, дома, на работе, помогают рано определить нарастание бронхиальной обструкции и начать профилактическое применение препаратов. Это связано с тем, что изменения ПСВ возникают задолго до появления клинически значимых симптомов.

Основные лекарственные средства, применяемые при лечении больных бронхи­альной астмой

Бронходилятаторы

β₂-симпатомиметики (адреномиметики). Активация β-адренорецепторов сопровождается дилатацией бронхиального дерева. Действие опосредуется через повышение внутриклеточной концентрации цАМФ.

β₂-симпатомиметики короткого действия. Действие до 6 часов. Применяют для купирования приступов удушья.

Сальбутамол (вентолин, вентодиск). Выпускается в виде дозированного аэрозоля. Фл. по 200 доз. Доза - по 0,1 мг. Таблетки 2 мг и 4 мг.

Вентодиск - порошок для ингаляций.

Тербуталин (бриканил). Таблетки 0,0025 г 2-3 раза в день. 0,05% раствор подкожно по 0,5-1 мл 2-3 раза в сутки. Аэрозоль по 0,25 мг.

Фенотерол (беротек). Менее селективен к β₂-рецепторам. Выпускается в аэрозоле 300 доз по 0,2 мг. Эффект до 7-8 часов. Ингаляции по 2 дозы не чаще 2-4 раз в сутки.

Орципреналин (алупент, астмопент). Мало селективен к β₂-ре­цепторам.

Ингаляции по 0,5 мг - 2 дозы. Или по 0,5-1 мл 0,05% раствора подкожно, внутримышечно, внутривенно капельно.

Ипрадол (сульфат гексопреналина). Аэрозоль по 0,2 мг. Ампулы 2 мл 1% раствора.

Броксотерол - стимулятор β₂-рецепторов нового поколения. В 6 раз более эффективен, чем сальбутамол.

Побочные эффекты β₂-стимуляторов: головная боль, тахикардия, нарушения ритма сердца, повышение АД. Обусловлены стимуляцией β₁-рецепторов.

Частое применение β₂-стимуляторов приводит к перевозбуждению рецепторного аппарата и уменьшению эффективности лечения. Восстановле­ние происходит после назначения эуфиллина и глюкокортикостероидов.

Длительно действующие β₂-симпатомиметики. Эффект более 12 часов. Применяют для профилактики приступов удушья. Препараты: волмакс, спиропент, сальтос, салметерол, сервент.

Неселективные симпатомиметики. Действие: стимулирует β₁ и β₂-адренорецепторы. Обладают выра­женным кардиотоническим эффектом. Для поддерживающего лечения не применяются. Могут использоваться при купировании приступа удушья или симптоматической терапии в стационаре. Препараты: адреналин, изадрин, изопреналин.

Метилксантины

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Угнетение фосфодиэстеразы (преимущественно III и IV типов) сопровождается повышением в клетках цАМФ. В результате возникает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, возбуждение ЦНС. В последнее время показано, что фосфодиэстеразные рецепторы IV типа локализуются и на поверхности «клеток воспаления» (эозинофилов, нейтрофилов и др.), что объясняет иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты метилксантинов.

Применяют в комплексной терапии больных бронхиальной астмой для предупреждения и купирования приступов удушья.

Метилксантины короткого действия

Эуфиллин, аминофиллин. Длительность действия 3-6 часов. Разовая доза 2,4% раствор 10-15 мл. Суточная доза до 2 г в сутки.

Токсические эффекты теофиллина: тошнота, рвота, боль в животе, тахикардия, гипотензия, головная боль, бессонница, тремор, судороги, остановка сердца и возможна смерть.

Метилксантины пролонгированного действия. Эффекты более 12 часов. Применяют для профилактики приступов при среднетяжелой и тяжелой БА. Применяют 1-2 раза в сутки. Препараты: теопек, теостат, ретафил, эуфилонг, теобиолонг, комбитек (200 мг теофиллина и 8 мг сальбутамола).

Холинолитики

М–холинолитики являются конкурентными антагонистами ацетилхолина, блокируют мускариновые рецепторы и тем самым устраняют эффекты парасимпатикотонии на постсинаптические рецепторы гладкой мускулатуры и снижаюют образование слизи в бронхах.

Ипратропиума бромид (Атровент). Ингаляции. Продолжительность действия - 4–6 часов, ингаляции до 4 раз в сутки.

Тровентол. Ингаляции. Препарат ингалируют 2 дозы 3 раза в день. Длительность эффекта до 6 часов.

Тиотропиум бромид. Длительность бронходилатации после ингаляции составляет 24 часа.

Беродуал: атровент 0,02 мг и беротек 0,05 мг.

Вентилан (окситропиума бромид).

Преимуществом ингаляционных антихолинергических препаратов является минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое актуальное из них – сухость во рту.

Алкалоиды красавки. Солутан - комбинированный препарат, содержит алкалоиды красавки, эфедрин, натрия йодид и др., атропин, метацин, платифиллин – для предупреждения приступов бронхиальной астмы не применяется.

Антимедиаторы

Препараты стабилизируют клеточные мембраны, угнетают выделение медиаторов аллергии. Являются базисными средствами, применяемыми для предупреждения приступов БА (но не для купирования!).

Интал (хромогликат натрия). Предотвращает выброс медиаторов воспаления из базофилов крови и тканей, макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов. Применяют при всех формах БА. Ингаляции по 20 мг 4-6 раз в сутки.

Кетотифен (задитен, кетастма, астафен, позитан).

Недокромин натрия (тейлед) - по механизму действия близок к инталу, однако по эффективности существенно превосходит его.

Азеластин - аналог кетотифена.

Комбинированные препараты: дитек: интал 1 мг и беротек 0,05; аэрокром (интал и сальбутамол в аэрозоле).

Антилейкотриеновые препараты

В руководстве по лечению БА Национального института здоровья США в 1997 г. в список средств, используемых для лечения БА легкой степени тяжести (шаг 2), включен новый класс противоастматических лекарств – антилейкотриеновые препараты. Эти лекарства включают в себя антагонисты цистеиниловых рецепторов и ингибиторы синтеза ЛТ.

Механизмы действия ГКС и антилейкотриеновых препаратов

Блокирование рецепторов к cysЛТ₁ или ингибирование 5-липооксигеназы или 5-липооксигеназуактивирующего белка.

Препараты повышают объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁), снижают частоту появления симптомов БА в дневное и ночное время, а также потребность в β₂-агонистах короткого действия. Антилейкотриеновые препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой БА, при которой лейкотриеновый механизм являетсяосновным в формировании симптомокомплекса.

Классификация антилейкотриеновых препаратов

1. Ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон, генлеутон).

2. Ингибиторы белка, активирующего 5-липоксигеназу (МК-886, МК-0591, ВАY´1005).

3. Конкурентные антагонисты цистеиновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст, побилукаст, верлукаст).

4. Конкурентные антагонисты лейкотриена В4.

Зафирлукаст является конкурентным антагонистом cysLT-рецепторов, блокирует противовоспалительное действие cysLT. Селективный конкурентный ингибитор рецепторов LTD4, LTE4. Выпускается в виде таблеток в дозе 20 мг. В начале лечения пациентам старше 12 лет назначают препарат по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в сутки. Такая же доза обычно является и поддерживающей. Больший эффект может быть получен при дозе 40 мг 2 раза в сутки.

Монтелакаст (Montelukast -Singulair). Доза взрослого - 10 мг на ночь. Преимуществом этой формы является то, что она жуется, применяется один раз в день, не имеет серьезных побочных эффектов.

Основные показания к применению антилейкотриеновых препаратов являются легкое течение бронхиальной астмы, где они могут применяться в виде монотерапии и в комбинированной терапии более тяжелых проявлений заболевания.

Глюкокортикостероидные средства

Наиболее мощные противовоспалительные средства. Механизмы действия: подавление местной воспалительной реакции; снижение экссудации; снижение проницаемости капилляров, снижение активности полиморфноядерных нейтрофилов. Применяются в виде ингаляционных форм и перорально.

Ингаляционные формы плохо всасываются, и вызывают мало побочных эффектов. Не отмечено существенных реакций ингаляционных стероидов при дозах менее чем эквивалент 400 мкг беклометазона в день. Они применяются с целью долговременного контроля симптомов и для подавления воспаления бронхиального дерева. Они блокируют поздний астматический ответ на аллергены; снижают гиперреактивность дыхательных путей; ингибируют продукцию цитокинов, адгезию активации белков, миграцию и активацию клеток воспаления; реверсируют нарушения регуляции и снижение чувствительности бета 2-рецепторов.

Ингаляционные формы: беклометазон, триамцинолон, флунизолид (flunisolide), флутиказон (fluticasone) и будесонид.

Ингаляционные средства. Применяют при БА среднего и тяжелого течения. Ингаляции 400-1000 мкг сутки. Основные выпускаемые препараты: беклометазон, триамцинолон, флунизолид (flunisolide), флутиказон (fluticasone) и будесонид.

Наиболее эффективен флунизолид (ингакорт). Это новый фторпроиз­водный кортикостероидный препарат. Применяют ингаляционно. Обладает высокой активностью и малой системной биодоступностью. Только 39% пре­парата поступает в системный кровоток. Кроме этого, препарат быстро разрушается в печени.

Будесонид (бенакорт) - порошок из капсул. Ингалируют по 200 мкг на вдох. Суточная доза 400-600 мкг. Будесонид выпускается и в виде суспензии (Пульмикорт суспензия).

Флутиказона пропионат (торговое название – Фликсотид) – ингаляционный глюкокортикостероид, обладающий высокой селективностью и сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и мощной местной противовоспалительной активностью. Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций, не содержащего фреон, содержащего 60 ингаляционных доз по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной дозе, а также в виде порошка в ротадисках, предназначенных для применения с дискхалером. Одна ингаляционная доза препарата в виде порошка может содержать 50, 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата.

Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, бекодиск). Ингаляции по 200 мкг 2 раза в сутки. Суточная доза 800 мкг в сут­ки.

Бекломет 250. Применяют в дозе 2 вдоха 3-4 раза в сутки с помощью спейсера.

Суточная доза 1500 мкг/сутки.

Пероральные глюкокортикоидные средства

Могут применяться короткими курсами (3-10 дней) для достижения контроля при острых астматических приступах. Применяются и для долговременной профилактики симптомов при тяжелой персистирующей астме для сдерживания и редукции воспаления. Системные кортикостероиды могут повысить сниженную чувствительность β₂-рецепторов.

Назначают в комплексной терапии тяжелого течения бронхиальной астмы 2/3-3/4 дозы утром - в 7-8 часов, остальное - в 18-20 часов. Возможно: одну дозу ГКС утром в 7-8 часов через день.

Основные препараты: преднизолон, метилпреднизолон (Solu-Medrol), триамцинолон, полькортолон.

Пролонгированные средства: дипроспан, флостерон, кеналог, метипред.

Отмена ГКС. После длительной терапии дозу уменьшают на 10% в неделю. Относительно быстро с дозы 40 мг - по 5 мг в неделю. А при дости­жении 10 мг пробно медленно: 2-2,5 мг в неделю.

Моноклональные антитела

Действуют селективно в отношении человеческих IgE на поверхности тучных клеток и базофилов.

Омализумаб (Omalizumab Xolair). Рекомбинантное ДНК – производное гуманизированное IgG моноклональное антитело, связывающееся селективно с человеческим IgE на поверхности тучных клеток и базофилов. Снижает освобождение медиаторов, реализующих ответ на действие аллергена. Применяют при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме у пациентов, которые реагируют на постоянно действующие аллергены, неэффективности ингаляционных кортикостероидов. Назначают 150-375 мг подкожно каждые 2-4 недели. В связи с повышенной вязкостью необходимо вводить медленно в течение более 5-10 секунд; не вводить более 150 мг в одно место инъекции. Доза и частота инхекций устанавливаются по содержанию общего IgE (МЕ/мЛ).

Отхаркивающие средства и муколитики

При БА повышение секреции и вязкости мокроты является одним из ведущих элементов патогенеза. В связи с этим применение муколитиков и отхаркивающих средств является патогенетически обоснованным. Необходимо достаточное количество жидкости, щелочных или хлоридно-натриевых минеральных вод. Кроме этого могут применяться:

Калия иодид 1-10% по 1 столовой ложке 3-6 раз в сутки с моло­ком. Ингаляции 1,5% раствора.

Бромгексин (бисольвон, флегамин). Таблетки 0,008 г или 2 мл 2-3 раза в сутки.

Амброксол (лазолван) - метаболит бромгексина. Таблетки 30 мг, по 1 мл в ингаляциях.

Лазолван-ретард. Капсулы по 0,075 г 1 раз в сутки.

Ликорин. 0,1-0,2 мг 3-4 раза в сутки.

Десенсибилизирующие средства

Применяют при аллергической и некоторых вариантах псевдоаллергической БА.

В период затухания, обострения, ремиссии. Препараты: гистаглобулин, спленин, аллергоглобулин.

Хорошо десенсибилизирует аутосеротерапия, эритро- и леколизаты, аутогистосеротерапия (аутосыворотка + гистамин). Применяют по индиви­дуальным схемам.

Специфическая иммунотерапия

Проводится в период ремиссии. Это единственный метод, позволяющий вылечиться. Показания: аллергическая (атопическая) форма БА легкой и средней тяжести; доказанная пробами роль конкретного аллергена; невозможность исключения контакта с аллергеном.

Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания, поливалентная аллергия.

Результаты - у 85% больных стойкая ремиссия.

Специфическую иммунотера­пию экстрактами неустановленных антигенов (домашняя пыль, бакте­рии, пища, Candida albicans, остатки насекомых, другие пылевые частицы) более не проводят.

Антибактериальная, противогрибковая и противовоспалительная тера­пия

Показания: иммунодефицитная форма, инфекционно-опосредованная БА, грибковая и вирусная инфекция; синуситы, фарингиты, гнойная мокрота, лихорадка, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.

Психотерапевтические мероприятия

Показаны всем, однако в основном при нервно-психическом варианте БА. Из медикаментозных средств применяют седуксен, элениум, мепробромат и др.

Препараты и методы лечения, не рекомендуемые к использованию при неотложной терапии БА!!!

• антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.);

• седативные препараты;

• фитопрепараты;

• горчичники, банки;

• препараты кальция;

• антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

• пролонгированные β_2--агонисты (салметерол – дозированный аэрозоль; сальбутамола гемисукцинат – таблетки).

При лечении сопутствующих заболеваний у больных с бронхиальной астмой противопоказано использовать:

1. Пилокарпин - парасимпатомиметик, увеличивает бронхиальную секрецию через М-холинорецепторы.

2. Физостигмин - ингибитор холинэстеразы.

3. Бета-адреноблокаторы.

4. Препараты раувольфии.