10 Билет.

1. Акушерские перитониты. Клиника, диагностика, лечение.

Акушерский перитонит — одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода, он развивается в 0,3—1,5 % случаев. Источником инфекции чаще всего являются патологические процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков последа, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, беременная матка обладает большой поверхностью для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровоснабжения способствуют массивному поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровеносное русло. Клиническая картина и диагностика. Для акушерского перитонита характерно раннее появление симптомов интоксикации (2—3-й сутки): жажда, сухость слизистой оболочки, слабость, тахикардия. Очень важными признаками служат повышение температуры тела, парез кишечника. При анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — появление палочкоядерных лейкоцитов. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической карти ны: повышение температуры тела, сухость языка, стойкий парез кишечника, лейкоцитоз. Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ, которое позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики. Нередко визуализируется свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке свидетельствуют неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, наличие в этой области жидкостных структур, симптомов "ниши". При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости также выявляются признаки пареза кишечника: вздутие его петель, утолщение стенок; при динамической паретической непроходимости определяются уровни жидкости. Лечение. Тактика ведения больных с перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести заболевания, эффективности консервативной терапии. При симптомах перитонита в первые 3—4 сут лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии, и только в отсутствие эффекта и при ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляются экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство. Объем оперативного лечения при перитоните заключается в экстирпации матки с Tpубами; дренировании брюшной полости и нижних отделов боковых каналов через влагалище и переднюю брюшную стенку; при разлитом перитоните выполняют дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости.

1. Абдоминальное кесарево сечение. Показания, условия, проти­вопоказания, осложнения.

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке. Различают виды: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте и влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное: разрез от лона до пупка, по средней линии. Матка в рану не выводится, показание - поперечное положение плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте.Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон, будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. Небольшая кровопотеря. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек. Формирование полноценного рубца  уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. Противопоказания. 1.Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2.Длительный безводный период. 3.Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4.Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка. Условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период. Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение). Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита). Живой плод. Осложнения(во время операции). Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути, развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта.  ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока. Синдром сдавления нижней полой вены, снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс. Кровотечение во время операции. Относительные показания.1.Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода. 2.Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты 3.Патология таза: анатомически и клинический узкий таз. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке 4.Сочетанные показания 5.Поперечное и косое положение плода 6.Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва 7.Дистоция (ригидность) шейки матки. 8.ЭГП 9.Впадение пуповины 10.Поздний токсикоз 11.Тазовое предлежание 12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Абсолютные показания. ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода Сочетанные.это совокупность осложнений, каждое из которых само по себе не является показанием, но при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание + крупный плод; переношенная беременность + угрожающая гипоксия плода; рубец на матке + возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).