3. Синдромы агнозии и апраксии. Методы исследования, диагностическая значимость.

Гнозия – это способность узнавать предметы по чувственным овсприятиям. Например, человек, не только видит, но и узнает ранее виденные предметы. Узнавание является сложной функцией отдельных анализаторов, оно вырабатывается в процессе индивидуального опыта (по механизму условных рефлексов); полученная информация закрепляется (функция памяти).

Агнозии (расстройства узнавания) развиваются при поражениях в пределах какого-либо одного анализатора. Однако обычно узнавание происходит от комплексного воздействия внешних раздражений, от суммы чувственных восприятий. Человек способен узнавать предметы и явления не только по просты чувственным воздействиям, но и по их словесным обозначениям (функция второй сигнальной системы по Павлову).

Существуют следующие виды агнозий:

Зрительная агнозия возникает при поражениях наружных поверхностей затылочных долей. Больные не являются слепыми, они видят предметы (обходят их, не натыкаются), но не узнают и часто сами говорят, что «не видят».

Слуховая агнозия наблюдается при поражениях корковых отделов слухового анализатора в височных долях. Утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (например, упавшую на кафельный пол монету по звуку, собаку по лаю в соседнем помещении). При таком сравнительно редком расстройстве может возникнуть впечатление о тугоухости больного, но на самом деле страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения.

Агнозия кожной и глубокой чувствительности (при поражениях в основном теменных доле) выражается неузнаванием предметов при воздействии на поверхностные и глубокие рецепторы. К таким расстройствам относится астереогноз – неспособность узнать предмет при его ощупывании с закрытыми глазами. Истинный астереогноз появляется при поражениях верхней (по некоторым данным, нижней) теменной дольки, когда остаются сохранными элементарные кожные и кинестетические ощущения.

Обонятельная и вкусовая агнозии – невозможность узнавать предметы по соответствующим восприятиям – встречаются относительно редко

___

Праксия – это способность выполнять комплексы движений, целенаправленных действий по выработанному плану. При осуществении сложных двигательных актов работа скелетной мускулатуры должна происходить в правильной последовательности при одновременных согласованных сокращениях многих мышечных групп. Такие сложные действия (праксии) возникают в процессе обучения, подражания в практике взаимодействия человека с внешней средой.

Сложные действия (праксии) формируются на основе кинестезии – непрерывно поступающей информации от проприорецепторов при выполнении любых движений. Значительная роль принадлежит и зрительному анализатору. В обучении и выполнении сложных двигательных актов человека особо важную роль играет речевая сигнализация (устная и письменная). Поэтому расстройства праксии, связанные прежде всего с патологией кинестетичекого анализатора, зависят и от поражений речевых функций. С другой стороны, для осуществления последних необходима безупречная праксия речевых органов.

Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции…) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений.

В классической неврологии выделяют три основных вида апраксии: идеаторную, коструктивную и моторную.

Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последовательность отдельных движений (например, по просьбе показать, как закуривают сигарету, больной чиркает этой сигаретой по коробку, потом достает спичку и подносит ее ко рту). Больные не могут выполнеять словесные задания врача, особенно символические тесты (грозить пальцем, отдавать воинское приветствие, послать воздушный поцелуй), но способны повторять, подражать действиям исследующего. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилини (gyrus supramarginalis) теменной доли доминантного полушария (у правшей – левого) и всегда двусторонняя.

При конструктивной акпраксии страдает, прежде всего, правильное направление действий, больным трудно конструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную фигуру (ромб, квадрат, треугольник). При этом виде апраксии очаги поражения чаще обнаруживаются в угловой извилине (gyrus angularis) теменной доли доминантного полушария. Апрактические расстройства также двусторонние.

Моторная апраксия или апраксия выполнения (Дежерин), отличается нарушением не только действий спонтанных или по заданию, но и по подражанию. Она часто односторонняя (например, при поражении мозолистого тела она может возникнуть только в левой руке).

Поражение теменной доли вблизи постцентральной извилины вызывает апраксию в связи с нарушением кинестезии; при очагах на стыке теменной, височной и затылочной долей (зона вестибуло-пространственного анализатора) возникают нарушения пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов. При поражении лобной доли (зона двигательного анализатора и эфферентных систем) происходит распад навыков сложных движений, распад программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности (лобная апраксия).

_

Для возникновения апрактических, как и афатических, расстройств большое значение имеет нарушение связей между корковыми отделами анализаторов (особенно кинестетического) и испольнительными двигательными системами. Поэтому апрактические и афатические расстройства возникают не только при поражениях орковых, но и глубоких подкорковых отделов мозга, где более концетрированно проходят пути этих связий.

__

Проверка функции лексии включает чтение вслух и про себя, при этом отмечаются ошибки (паралексии), замечаемые или не замечаемые больным. Понимаение текста объективизируется письменными инструкциями. Графия проверяется при письме под диктовку и письменных ответах на заданные вопросы, отмечаются параграфии (ошибки при письме).

Для проверки ностических функций предлагается узнавать предметы по зрительным, слуховым, осязательным (и кинестетическим при ощупывании), вкусовым, обонятельным восприятиям.

В процессе исследования проводятся наблюдения над действими вбольных в повседневной жизни, выполнением заданий врача по показу символических жестов, по конструированию целого из частей (например, из спичек или других некрупных предметов), выясняется способность подражать действиям врача.

__