4.Уреа-микоплазмоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Возбудителями данного заболевания являются микоплазмы и уреаплазмы. Это бактерии. Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Установлена этиологическая роль мико- и уреаплазм в возникновении сальпингитов, оофоритов, кольпитов, эндоцервицитов, уретритов, простатитов. Эти инфекции также могут быть причиной бесплодия, различной патологии беременности (выкидыши, преждевременные роды, мертворожденные) и новорожденных. Для лабораторной диагностики применяют теже методы, что и при хламидиозе.

5.Урогенитальный кандидоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Кандидоз это заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Сandida. Поражение мочеполового тракта - наиболее часто встречающееся проявление кандидоза. Характерным проявлением кандидоза на слизистых гениталий у женщин является появление резко ограниченных серо-белых налетов на слизистой влагалища. Выделения могут быть серозными, хлопьевидными, творожистыми. У мужчин кандидоз проявляется в виде уретрита, баланита, баланопостита, характеризующегося эритематозными очагами с беловато-серым налетом. Отмечаются субъективные ощущения в виде зуда, жжения, болезненности. Диагноз не представляет трудностей. Применяют микроскопический метод и бактериологический.

6.Бактериальный вагиноз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Наиболее широко распространенное заболевание, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза влагалища, при котором происходит замена лактобациллярной микрофлоры на анаэробную и аэробную. Способствуют распространению заболевания изменение гормонального статуса, снижение иммунитета, дисбактериоз и т.д. Вопрос о половом пути передачи на сегодняшний день окончательно не решен. Основными клиническими проявлениями являются гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища и имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция не характерна. Субъективно больных беспокоят жжение и зуд.

Лабораторная диагностика, подтверждающая диагноз заключается в измерении рН влагалищного отделяемого, постановки амино-теста и микроскопии мазка с определением «ключевых клеток». Диагноз подтверждается наличием следующих признаков:

1. наличие сливкообразных выделений с неприятным запахом

2. выявление «ключевых клеток»

3. положительный амино-тест: появление рыбного запаха при смешивании в равных

количествах отделяемого влагалища и 10% р-ра КОН.

4. рН отделяемого влагалища больше 4,%.

Гонорея - это острое воспаление мочеиспускательного канала у мужчин, уретры и шейки матки у женщин, сопровождающееся выделением наружу гноя.

Входными воротами у мужчин является чаще мочеиспускательный канал. В первые 2 часа гонококки задерживаются на месте внедрения и могут быть там уничтожены.

Инкубационный период у гонореи 3-5 дней, но может быть и больше.

Современной особенностью гонореи является то, что в 70 % случаев гонококк ассоциирован с хламидиями, уреаплазмами или дрожжевой флорой, что меняет и клинику и длительность инкубационного периода.

Возбудителя гонореи открыл Альфред Нейссер, им является грамотрицательный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу. Это значит, что при окраске мазка по Грамму, диплококки окрашиваются в бледно-розовый цвет, а при окраске мазка метиленовым синим в синий цвет.

Гонококки крайне неустойчивы во внешней среде и погибают при температуре 40 градусов за 2 часа, во влажной же среде сохраняется до 3-х суток. При назначении малых доз антибиотиков или неверном лечении может образовывать L-формы, при которых возможно появление скрытых или торпидных форм гонореи.

Основной путь заражения гонореей половой, но возможно и неполовое заражение маленьких девочек через постельное бельё или банные принадлежности.

Топический диагноз (то есть диагноз, указывающий на конкретное поражение какой-либо части мочеполового тракта) ставится на основании жалоб больного:

- Если больной предъявляет жалобы на рези до мочеиспускания, то это передний уретрит;

- если рези беспокоят на протяжении всего мочеиспускания, то это тотальный уретрит;

- если рези возникают после мочеиспускания, то это задний уретрит.

Для уточнения топического диагноза проводится 2-х стаканная проба мочи, когда больной мочится непрерывной струей в два стакана для определения локализации процесса.

Интерпретация данных:

1 ст. – диффузно мутная моча – это острый передний уретрит.

Диффузно мутная моча в первом и втором стакане – это тотальный уретрит.

Если моча мутная во втором стакане, то это задний уретрит.

Если моча прозрачная, но на дно стакана оседают хлопья и гнойные нити, то процесс носит хронический характер.

Для определения мочекаменного диатеза в мочу добавляют соляную кислоту и, если моча посветлела, то значит есть оксалаты. Если моча светлеет при подогревании, то есть ураты. А если моча посветлела при соединении с уксусной кислотой, то в ней присутствуют фосфаты.

По длительности течения заболевания и выраженности клинических симптомов выделяют следующие формы гонореи:

Клиническая классификация:

Свежая (с длительностью заболевания до 2-х месяцев), которая в свою очередь подразделяется на острую, подострую и торпидную формы

Хроническая (вяло текущее заболевание, продолжительностью более 2-х месяцев или с неустановленной давностью заболевания.

По локализации поражения выделяют:

- гонорею нижнего отдела мочеполовых органов (уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит, эндоцервицит, простатит) и

- гонорею верхнего отдела половых органов или восходящую гонорею (эндометрит, сальпингит, орхит).

Заболевание часто протекает как смешанная инфекция: гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная и т.д. Обычно поражается несколько органов (многоочаговое поражение).

Гонорея у женщин чаще принимает хроническое –вялое, бессимптомное течение, а у мужчин заболевание протекает в форме острого гнойного уретрита. При отсутствии адекватной терапии процесс может перейти в хронический. Возможные осложнения у мужчин: баланопостит, фимоз, парафимоз, орхит, простатит.

По МКБ-10 существует следующая классификация гонореи:

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;

Гонококковая инфекция глаз и т. д.

Клиническая картина гонорейного уретрита характеризуется обильными гнойными выделениями из уретры и дизурическими расстройствами (резью и болью при мочеиспускании).

При остром гонорейном уретрите отмечается значительная гиперемия и отечность губок уретры, большое количество желто-зеленого или бледно-зеленого гноя, жжение, зуд, боль и резь при мочеиспускании. Если больной не лечится, то степень воспалительной реакции уменьшается, и болезнь переходит в хроническую форму.

При подостром переднем свежем уретрите выделения слизисто-гнойные, необильные, воспаление губок наружного отверстия уретры слабо выражено, а субъективные явления выражены незначительно.

При торпидном течении гонореи субъективные ощущения отсутствуют, выделения скудные почти незаметные. Такие больные наиболее опасны эпидемиологически. Если же гонококк переходит из передней уретры в заднюю, то возникает острый тотальный уретрит. К симптомам переднего уретрита присоединяется задний, развивается уретроцистит: учащается мочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль (терминальная). Количество мочи обычно незначительно, а в конце акта мочеиспускания может появляться капелька крови (терминальная гематурия)

Хронический уретрит характеризуется выраженной очаговостью поражения, то есть воспалением отдельных участков слизистой оболочки уретры, лакун или парауретральных желез. Субъективные ощущения могут отсутствовать, наличие воспалительного процесса обнаруживается только при появлении выделений или склеивании губок уретры утром после ночного сна (симптом «Бонжур»). Выделения скудные, слизисто-гнойные. При хроническом поражении задней части уретры отмечаются болезненная эякуляция, примесь гноя или крови в сперме, расстройство функций половых органов.

Диагноз не представляет затруднений. Он основывается на данных анамнеза, клинической картине, двустаканной пробе мочи и обязательно подтверждается обнаружением гонококков в лабораторных условиях (микроскопически или культурально).

Для лабораторной диагностики гонореи используют следующие методы: микроскопический, бактериологический, серологический, иммуноиндикации и молекулярно-генетический метод. Самым доступным методом является микроскопия (исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки).

Требуется соблюдение недельного интервала между приемом антибиотиков и обследованием. Материалом для мазка служит:

отделяемое из уретры, шейки матки;

осадок мочи;

содержимое семенных пузырьков;

секрет простаты.

Мазки окрашиваются по Грамму и, при обнаружении внутриклеточно грамотрицательных диплококков, дается положительный ответ

Культуральные или бактериологические методы применяют при торпидной, хронической и вялотекущей гонорее, а также для контроля излеченности. Бактериологическое исследование проводится также при отрицательном результате микроскопии и наличии клинических признаков болезни. Желательно делать его после провокации.

Провокации - это искусственное обострение хронического процесса. Провокации бывают:

1) алиментарная - прием алкоголя, острой пряной пищи;

2) химическая - введение 25 мкг пирогенала;

3) механическая – бужирование;

4) биологическая - менструация.

Чаще проводят комбинированные провокации - алиментарную и химическую.Применяется для диагностики хронических форм и проведения критерия излеченности.

Критерий излеченности проводят через 7- 10 дней после окончания лечения. Мазки берут через 24, 48 и 72 часа после провокации, а бак.посев проводят через 48 - 72 часа после провокации.

Серологическое обследование проводится при хронической и осложненной гонорее, когда диагноз не подтверждается бактериологически. Материалом для обследования является сыворотка крови больного (реакция Бордн-Жангу)

Антитела на гонококк начинают вырабатываться через 2 недели, то есть реакция Борде-Жангу становится положительной через 3 недели от момента заражения. Диагноз можно ставить только при трехкратном положительном результате.

Осложнения.

1.простатит (острый или хронический)

а) катаральный – поражение выводных долек предстательной железы. Диагноз ставится на основании нахождения лейкоцитов в секрете предстательной железы при её массаже через задний проход;

б) фолликулярный – частые позывы на мочеиспускание, за счет микроабсцессов поверхность железы неровная, в секрете находятся лейкоциты, лецитиновые тельца;

в) паренхиматозный – острая задержка мочеиспускания, тянущие боли над лобком, в промежности, заднем проходе, повышенная температура, озноб, головная боль;

г) хронический простатит – течет асимптомно, жалобы на незначительные выделения после мочеиспускания ( простаторея), ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, импотенция. У 5% больных с импотенцией после лечения обнаружены инкапсулированные гонококки.

2. Эпидедимит – воспаление придатка яичка. Инфекция идет ретроградно из задней уретры. У больного наблюдается отечность, гиперемия соответствующей половины мошонки, гектическая температура. Процесс разрешается самопроизвольно за месяц, но могут остаться за счет образования рубца аспермия, бесплодие.

3. Орхит.

4. Стриктура уретры – это стойкое сужение мочевого канала. При этом наблюдается симптом медленного опорожнения мочевого пузыря. Лечение проводится бужированием.

5. Баланит.

6. Баланопостит – воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена.

7. сальпингит

8. Оофорит, пельвиоперитонит.

Гонорея у детей.

Гонореей могут болеть и девочки и мальчики, но девочки болеют чаще в 10 – 15 раз. Чаще болеют дети от 5 до 12 лет. 90-95% детей заражается внеполовым путем. Новорожденные инфицируются при рождении, контактируя с родовыми путями матери, а также внутриутробно. Гонорея у мальчиков протекает практически также как и у взрослых мужчин, но менее остро и с меньшими осложнениями. Острая гонорея у девочек начинается с дизурических расстройств, жжения и зуда в области промежности, возможно повышение температуры. Слизистая влагалища резко гиперемирована, отечна, местами мацерирована и эрозирована. Возможно увеличение региональных лимфатических узлов, возникновением полипозных разрастаний у входа во влагалище. Нередко в процесс вовлекается слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки.

Гонорея глаз является частым проявлением гонококковой инфекции новорожденных (гонобленорея). Проявляется значительным отеком обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. С профилактической целью всем детям после рождения в каждый глаз закапывают свежеприготовленный раствор 30% сульфацила натрия. Через 2 часа после перевода ребенка в детскую палату закапывание повторяют.

Как проявление диссеминированной гонорейной инфекции возможно поражение суставов (гонорейный моноартрит).

Дифференциальный диагноз проводят с урогенитальным хламидиозом, кандидозом, трихомониазом, бактериальным вагинозом, неспецифическими воспалительными мочеполовыми инфекциями