46. Кесарево сечение в современном акушерстве. Виды и этапы операции. Частота. Показания. Противопоказания. Условия. Послеоперационный уход.

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. Абдоминальное кесарево сечение, применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют «малое кесарево сечение». Влагалищное кесарево сечение применяются редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Кесарево сечение – наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с3,3% до 18,7%) и продолжает расти.

Показания к операции кесарева сечения в родах.

— клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

— острая гипоксия плода;

— отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки;

— предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

— неправильные вставления и предлежания головки плода

— состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза матке различают следующие виды операции: 1. Интраперитонеальное кесарево сечение: - корпоральное (классическое) кесарево и его разновидности; - кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; - истмико-корпоральное. 2 кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. 3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Этапы операции:

• Обработка операционного поля дезинфицирующими средствами (йод, зелёнка, спирт);

• Разрез передней брюшной стенки живота роженицы, для доступа к матке (применяется срединный продольный или поперечный разрез, в зависимости от индивидуальных особенностей и решения врача);

• Вскрытие матки, при помощи разреза на её стенке, с наложением зажимов на кровоточащие края;

• Вскрытие плодного пузыря;

• Извлечение плода из полости матки;

• Рассечение пуповины между 2 зажимами; предать новорожденного акушерке;

• Для профилактики кровотечения введение в мышцу матки препаратов обладающие сократительной способностью (Метилэргометрин, Окситоцин);

• При помощи потягивания за пуповину удаляют послед, в котором находился плод;

• Ручное обследование полости матки, для уверенности, что не остались остатки последа;

• Накладывание швов на разрез матки (применяется шовный материал из кетгута, викрила или другие);

• Обзор близлежащих органов брюшной полости (придатки матки, мочевой пузырь);

• Туалет брюшной полости;

• Послойное накладывание швов на переднюю брюшную стенку, используют рассасывающий шовный материал, только на кожу применяют шовный материал из шёлка, позже кожные швы снимаются;

• Накладывание асептической повязки.

• Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч.

• В послеоперационном периоде, особенно в первые 6—8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

• После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглкжин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия.

• При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

• Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции.

• В первые 6—8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой.

• На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

• Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами. На следующие сутки разрешают садиться и ходить по палате.

• На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

• На 8—10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

• Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5—6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д.

47. Течение и ведение беременности и родов при пороках сердца. Противопоказания к вынашиванию беременности. Неотложная сестринская помощь при острой сосудистой недостаточности (коллапс, отек легких, синдром нижней полой вены). Роль и задачи сестринской службы в наблюдении и уходе.

Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожденными пороками сердца определяется следующими факторами: 1) формой порока, 2) степенью сердечной недостаточности активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.

Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-жслудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Беременность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о возможности вынашивания беременности решают после операции.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По сравнению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компенсация кровообращения.

Родоразрешение беременных с пороками сердца У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, реаниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализированном родильном доме.

Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по следующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течеие 2 нед, активный ревматизм. Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболивание, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про. должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизаторов, антигист

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту осложнений в родах. Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания последа по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца. В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно). Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гли-козиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов. С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в миокарде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В|, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тщательной предоперационной подготовкой являются:

• комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;

• митральный стеноз II—III стадии;

• клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной не-достаточ ности;

• артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

• бактериальный эндокардит;

• паравальвулярная фистула;

• многоклапанные протезы сердца;

• неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;

• рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;

• отек легких, перенесенный во время беременности;

• коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Операцию кесарева сечения у больных с сердечнососудистыми заболеваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральное анестезией.

Неотложная помощь при коллапсе - Неотложная помощь: положить больного горизонтально, ноги должны быть выше головы; дать понюхать ватку с нашатырным спиртом; вести п/к и в/м кордиамин, 1–2 мл и кофеин-бензоат натрия 20%-й — 1 мл, п/к камфору, 1–2 мл (не сульфокамфокаин). В большинстве случаев этого бывает достаточно. При стойком значительном снижении АД в результате тяжелых заболеваний и состояний иногда требуется в/м или в/в введение преднизолона (30–60 мг), мезатона в/м 1%-го — 0,2–0,3 мл или проведение инфузионной терапии.. В остальных случаях, особенно при неясных причинах снижения АД, следует передать актив врачебной бригаде или госпитализировать больного (обязательно на носилках).

Помощь при отеке легком – придать и постоянно поддерживать полусидячие положения чтобы снизить приток крови к правым отделам сердца, жгуты на конечности не более чем на час, психическая поддержка, ингаляция кислородом с парами спирта каждые 30 минут чередуя вдыхания чистым кислородом на 10-15 минут. Вводить 1% раствор морфина в 5-10 мл изотонического раствора при нарушении ритма не вводить морфин. При нормальном или повышенном АД введения лазикса 60-80 мг на изотоническом крови, при повышенном АД эффективно кровопускание. Для снятия возбуждения возможно применения дропередола 2,5% 5 мг при нормальном или повышенном артериальном давлении. Для уменьшения кровотока при отеке легком используют сосудорасширяющие препараты периферического действия нитроглицерина 10 мл предварительно вводят в 100 200 мл изотонического раствора под контролем ад. Сердечные гликозиды 0,05% раствор строфантина вводя внутривенно ан изотоническом растворе или 5 % глюкозе. При отеке легком с понижением артериального давления вводят преднизолон доза от 60 до 180 мг. Немедленное госпитализация в отделения интенсивной терапии.

48. Пиелонефрит и беременность. Степени риска, группы риска. Течение и ведение беременности и родов. Противопоказания к вынашиванию беременности. Гестационный пиелонефрит. Задачи сестринского ухода и наблюдения.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальце-вого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных процесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй половине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений зависит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М.М., 1980]:

• степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

• степень И — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

• степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому беременность при ней противопоказана.

У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хронической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний.

ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - Инфекция почек, возникающая при беременности, именуется также как «гестационный пиелонефрит»

Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. При подозрении на гестационный пиелонефрит необходимо определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи применяется катетеризация мочеточника пораженной почки, использование катетера типа “Stent”.

Основными целями терапии являются: купирование основных симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей, восстановление функции мочевыделительной системы, подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Медикаментозное лечение  Антибактериальная терапия  При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод

В начале заболевания - эмпирическая терапия до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату

Для эмпирической терапии в I триместре беременности оптимальными антимикробными средствами по результатам исследований in vitro и in vivo являются ингибиторзащищённые аминопенициллины. Применение ингибиторзащищённых пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы класса А

Во II триместре для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины

Аминопенициллины не рекомендуются к назначению как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям

Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкосамидов, римфапицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала путь введения - парентеральный, затем переход не пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо проведение микробиологического исследования и коррекция терапии в соответствии с результатами определения резистентности выделенного патогена

49. Течение и ведение беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете. Диабетическая фетопатия. Противопоказания к вынашиванию беременности. Неотложная сестринская помощь при диабетической и гипергликемической коме.

Течение и ведение родов у больных СД. Течение родов при СД часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод (20— 30 % случаев), слабостью родовой деятельности (10—15 %), в связи с наличием крупного плода, гипоксией плода, развитием клинически узкого таза затрудненным рождением плечевого пояса (6—8 % случаев).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия, а также инфекционные осложнения (эндометрит и др.),

В родах у беременных с СД могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидотическое состояние (усиленная мышечная работа), так и гипогликемия.

В первые дни послеродового периода, особенно после абдоминального родоразрешения, уровень глюкозы в крови снижается, в дальнейшем же, к 4—5-му дню, он вновь повышается до обычного для каждой больной.

Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения СД, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

С учетом приведенных характерных для СД особенностей родового акта следует отметить следующие моменты.

1. Необходимость тщательной подготовки родовых путей по одной из существующих схем.

2. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При развитии эффективной родовой деятельности роды ведут через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. 3. Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки на 7—8 см необходимо начать внутривенное введение окситоцина и продолжить его по показаниям до рождения ребенка.

4. В родах необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинами-ческих показателей матери и лечение сочетанного гестоза.

5. С целью профилактики декомпенсации СД в родах у роженицы необходимо регулярно (через 1—2 ч) определять уровень глюкозы в крови. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности у всех рожениц с СД I типа, некоторых рожениц с ГСД и СД П типа показано внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы с инсулином. Регулярное поступление определенного количества глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня глюкозы крови в родах — 6—7 ммоль/л. При значительном повышении уровня гликемии в родах коррекция СД может быть проведена путем введения (внутривенного или подкожного) инсулина.

В связи с тем что у рожениц, больных СД, к концу родов часто развиваются такие тяжелые осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода, затрудненное выведение его плечевого пояса, ведению второго периода родов должно быть уделено особое внимание.

Для того чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода, необходимо продолжить начатую в конце первого периода родов активацию родовых сил окситоцином до рождения ребенка.

6. При неподготовленных родовых путях в отсутствие эффекта от родо-возбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Противопоказания к беременности при СД следующие:

• наличие прогрессирующих сосудистых осложнений СД (ретинопатия, нефропатия). Абсолютными противопоказаниями к беременности У больных СД женщин являются пролиферативная ретинопатия, также нефропатия, при которой клиренс креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия Зги более, креатинин крови более 130 ммоль/л, среднее артериальное давление более 107 мм рт.ст. У этих женщин течение беременности, как правило, осложненное, а прогноз для плода сомнителен: нередко возникает необходимость прерывания беременности по витальным показаниям при заведомо нежизнеспособном плоде;

• наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД;

• наличие СД у обоих супругов, в связи с чем значительно увеличивается вероятность раннего заболевания детей;

• сочетание СД и резус-сенсибилизации матери, при котором значительно ухудшается прогноз для плода;

• сочетание СД и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;

• наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития. Таким супружеским парам следует обратиться в меди ко-генетическую консультацию и только после этого решать вопрос о деторождении.

Диабетическая фетопатия - это заболевание, которое проявляется комплексом фенотипических признаков, развившимся внутриутробно у плода в процессе гестации. эти изменения возникают с начальных сроков беременности, когда происходит закладка органов и систем, под влиянием гормональной стимуляции (недостаток инсулина, повышенная функция надпочечников, изменения функции щитовидной железы) и метаболизма (гипергликемия, гипопротеинемия). К фенотипическим относятся по крайней мере 14 признаков диабетической фетопатии, которые встречаются с разной частотой и в различных сочетаниях . Наиболее часто встречаются такие признаки, как пастозность мягких тканей, гепатомегалия, лунообразное лицо, короткая шея, избыточная масса тела.