27. Ранние гестозы беременных. Этиопатогенез. Классификация. Диагностика. Клиника. Лечение. Организация оказания неотложной сестринской помощи, наблюдения и ухода.

К токсикозам и гестозам беременных относятся патологические состояния которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.

Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если же клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаше всего речь идет о гестозе.

К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм), к гестозам — водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Помимо перечисленных, реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия (желтуха беременных), остеомаляция беременных и др.

Несмотря на многочисленные исследования, этиология токсикозов до настоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают по-лиэтиологичность этого осложнения беременности.

Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной.

Рвота. В зависимости от выраженности этого симптома заболевание разделяют на легкую форму, среднюю и тяжелую. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.

При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5-6 раз в сутки. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная не теряет в весе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

При средней степени рвоты беременных общее состояние больной заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг за две недели, наблюдаются тахикардия до 100 ударов в минуту, ацетонурия, иногда субфебрильная температура. Выраженных изменений кислотно-основного состояния крови еще нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

При тяжелой степени рвоты беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается за месяц на 5-8 кг. Тахикардия достигает 110-1 20 ударов в минуту. Нередко имеет место гипотония. Определяется выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяется гипо-и диспротеинемия,гипербилирубине-мия, повышение содержания креатинина. Общее состояние больной становится тяжелым.

Диагностика этих патологических состояний не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют врачу достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этих патологических состояний важными являются показатели анализов крови и мочи. При исследовании крови наблюдают высокий гематокрит, что указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза. При исследовании мочи обнаруживают ацетон. Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) является наиболее доступным и информативным в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза. Кроме ацетона в моче появляются белок и цилиндры.

Ранние токсикозы указанных нозологических форм лечат средствами:

1) воздействующими на ЦНС;

2) устраняющими обезвоживание организма;

3) десенсибилизирующей терапии;

4)дезинтоксикации;

5) устраняющими последствия длительного голодания.

При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором новокаина. При сильном слюнотечении можно применять атропин

по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.

При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 часа в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия.

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - га-лоперидол, дроперидол, производные фенотиозина -торе-кан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, це-рукал).

При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроанальгезию.

Для подавления возбуждения рвотного центра хороший эффект дает внутримышечное введение церукала, торека-на, а при отсутствии эффекта от этих препаратов - дроперидола.

Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией через день внутривенно капельно вводят 10% раствор альбумина - 100 мл или плазму. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают

внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1 ООО мл с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят эквилибрированный раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл. Лечить больную целесообразно под контролем КОС (кислотно-основного состояния) крови и электролитов; при дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.

Учитывая имеющиеся нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуется внутримышечное введение препаратов группы В - В1 и В6 по 1 мл поочередно через день. Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл внутримышечно. Спленин выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени.

Каков объем лечебных мероприятий при тяжелой рвоте беременных?

При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации.

С целью десенсибилизации и регуляции обмена веществ назначают спленин в виде подкожных или внутримышечных инъекций по 2 мл 2 раза в день на протяжении 10-12 дней, внутривенное введение раствора эссенциале, который является и биоантиоксидантом, и гепатопротектором. Дезинток-сикационную терапию дополняют инфузией 200-400 мл ге-модеза.